孟娟 李樹珍 馮志鵬

【摘要】本文以新醫(yī)改后醫(yī)患關系出現(xiàn)的若干問題為視角，通過親身實地走訪調研山西省內各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及有關部門，探究山西省區(qū)域內醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)狀，分析其發(fā)生的原因，以期為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出可行性強的參考意見。

【關鍵詞】新醫(yī)改? 醫(yī)患關系? 醫(yī)療大數據

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷程

第一階段：1978年—1984年。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革初漏端倪，這一階段改革的主要內容是加強醫(yī)療機構內部的管理，同時對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行了初步的探索。

第二階段：1985年—1991年。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式啟動，這一階段改革的主要內容是放權讓利，擴大醫(yī)療機構自主權，放開搞活，完善醫(yī)療機構經營機制，充分調動各方面的積極性，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給。主要涉及到辦醫(yī)體制、管理體制、分配機制、收費制度、事業(yè)經費補償機制等醫(yī)療體制的多個方面。

第三階段：1992年—2002年。醫(yī)療服務進入市場化階段，這一階段改革的內容主要涉及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制、城市衛(wèi)生服務體系、農村衛(wèi)生體制等方面。

第四階段：2003年—2008年。醫(yī)療衛(wèi)生體系重塑階段。2003年，SARS疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛(wèi)生體系的漏洞，醫(yī)院背離了公益道路而追求利益最大化，讓利潤優(yōu)先替代公益本質的作法是利少于弊的，進而開始檢討整個衛(wèi)生事業(yè)，得出市場化非醫(yī)改方向結論。

第五階段：2009年—至今。醫(yī)改進入了一個新的發(fā)展階段，即新醫(yī)改階段。這一階段改革的主要內容是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點。其中，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革的好不好，直接關乎醫(yī)改成敗。截至2017年9月底，全國所有公立醫(yī)院已全部開展綜合改革。

二、醫(yī)患關系的概念及現(xiàn)狀

醫(yī)患關系是指醫(yī)務人員與患者在醫(yī)療實踐過程中產生的特定醫(yī)治關系，是涉及醫(yī)生、患者、醫(yī)院及社會四方面利益主體的復雜社會關系，是醫(yī)療實踐中最重要、最基本、最關鍵的人際關系。因此，各級政府、各類醫(yī)療機構及有關部門對醫(yī)患關系給予極大的關注。

根據山西省醫(yī)療糾紛人民調解委員會和山西第三方醫(yī)療糾紛人民調解委員會提供的統(tǒng)計數據可見，2006年山西省醫(yī)療糾紛人民調解委員會成立之初年接案數為400余件，此后逐年遞增，2012年全年接案1970件，2013年全年接案2049件，2014年全年接案2159件，直到2017年，全年接案2353件，2017—2019年連續(xù)三年醫(yī)患雙方達成協(xié)議的年賠償總金額均在7000余萬元。

從社會公眾對醫(yī)療界的反映和媒體披露的情況看，近年來醫(yī)患關系緊張，形勢確實不容樂觀：一方面，患者怨聲載道，抱怨支付了高額醫(yī)藥費;另一方面，醫(yī)生叫苦，自己在承擔繁忙的臨床工作的同時又要承擔來自各方的壓力，加之各地患方向醫(yī)務人員施暴的惡性事件時有發(fā)生，嚴重干擾了醫(yī)療機構的正常工作，引起了醫(yī)務人員的嚴重不安，這些給醫(yī)患雙方都帶來了許多傷害，直接影響了廣大群眾就醫(yī)，不利于良好醫(yī)療秩序的形成和和諧社會的構建。

三、醫(yī)患關系緊張的原因分析

（一）政府投入不足，導致醫(yī)院實行市場化的運作模式

隨著我國市場經濟的快速發(fā)展，公共財政支出不斷增加，政府對公立醫(yī)院的財政投入相對減弱，公立醫(yī)院不斷向商業(yè)化和市場化傾斜。我國現(xiàn)有13000多所公立醫(yī)院，它們都是由國家或地方政府所轄的事業(yè)性單位，具有公益事業(yè)屬性，但令人遺憾的是，從近幾年的統(tǒng)計情況來看，政府財政撥款還不到公立醫(yī)院成本支出的10%，而公立醫(yī)院卻要承擔十倍、甚至幾十倍、幾百倍的成本支出的公益性服務，顯然是巧婦難為無米之炊，剩下的90%左右的經費都需要各醫(yī)院自己去各顯神通，醫(yī)院為了維持生存和發(fā)展，必須用自己的勞動和服務來換取收入，以致許多醫(yī)院管理者不得不把創(chuàng)收放到第一位，或把其經濟指標分解下達到各科室，各科室不得不提高就診費用來維持自身的運作，尤其是高端設備和儀器的過度濫用，藥品尤其是進口昂貴藥品的過度使用，這樣讓患者所期待的最低廉支付目標如何實現(xiàn)？由此導致了患者的不滿。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺且分配不均

中國80%的患者分布在農村，而80%的優(yōu)質醫(yī)療資源卻集中在城市，且80%的城市衛(wèi)生資源（設施、人才等）又集中在大醫(yī)院。改革開放后，地區(qū)間經濟發(fā)展的不均衡，造成了中西部與東部沿海城市之間、地區(qū)之間醫(yī)療資源的不均勻分布，經濟發(fā)達地區(qū)，優(yōu)質醫(yī)療專家、優(yōu)質醫(yī)療設備比較集中，而在廣大農村、縣級醫(yī)療機構醫(yī)療資源相對匱乏，相對差的醫(yī)療資源又吸引不了患者，如此惡性循環(huán)，形成一個死結。使得患者無論大病小病都擁往大中型醫(yī)院就診，結果導致大型醫(yī)院人滿為患、一號難求，基層醫(yī)院門前冷落。大醫(yī)院醫(yī)護人員不得不超負荷工作。久而久之，不僅使“看病難”的矛盾現(xiàn)象更加突出，也導致大醫(yī)院醫(yī)療服務質量的下降。

（三）醫(yī)患雙方信任感缺失

隨著改革進一步深入，盡管當前我國政治、經濟、文化等都取得了長足發(fā)展，但社會整體信任度卻在下降，人與人之間缺乏基本的信任。加之醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之初是將醫(yī)院向市場化方向推進，逐漸呈現(xiàn)出市場經濟的發(fā)展特征，這使得長期受到傳統(tǒng)思想影響的群眾對醫(yī)院產生了信任缺失的現(xiàn)象，且網上屢屢報道醫(yī)護人員收受賄賂等事件，致使患者對醫(yī)生的信任感普遍降低，醫(yī)生為了求得清白，不得以的增加一些不必要的程序（第三方見證等），致使患者的不信任感隨之加重，醫(yī)患關系緊張并朝著逐步惡化的方向發(fā)展。

（四）輿情引導不當

隨著社會現(xiàn)代化的發(fā)展，微博、微信以及網絡已經成為人們接受信息的重要來源。社會媒體已成為比較重要的信息傳媒途徑，其在醫(yī)患矛盾發(fā)生、發(fā)展以及處置的過程中起著十分重要的作用。醫(yī)患關系緊張期，醫(yī)患矛盾發(fā)生時，不乏一些媒體為了博取眼球，或斷章取義，或選擇性報道，將醫(yī)療事業(yè)中的醫(yī)患矛盾進行擴大化傳播，例如2011年的深圳八毛門事件、2013年泉州烤嬰門事件、2016年徐州偷腎門事件等，調查結果多與媒體報道不符。這些不實報道與渲染，導致公眾的認知錯誤，加重民眾對于醫(yī)院的不信任感，這就在一定程度上加劇了醫(yī)患之間矛盾，從而對醫(yī)患關系產生不良影響。

四、在深化醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中改善醫(yī)患關系

（一）強化政府職能，增加財政投入，保證公立醫(yī)院的公益性

政府作為對人民健康負有責任和義務的機構，首先，應堅持公立醫(yī)療機構的社會公益和福利性質，把握好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的正確方向，在為群眾提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務方面充分發(fā)揮主導作用。其次，進一步完善對醫(yī)療機構補償機制，通過多種形式加大對醫(yī)院的成本投入，根據在此方面做得較好的國家的經驗，至少要讓政府和社會投入占總成本支出的30%左右，即基本確保其人力資源的成本耗費，從而引導公立醫(yī)院將工作重點進一步轉移到加強內涵建設、提高醫(yī)療質量和服務滿意度上來，減少醫(yī)院因生存發(fā)展需要被迫“找米下鍋”所帶來的負面影響。最后，政府必須強化職能作用，改善城市社區(qū)、農村特別是偏遠山區(qū)的醫(yī)療資源配置，加大對公共衛(wèi)生事業(yè)財政投入，堅持走以人才、技術為核心資源的發(fā)展道路;采取措施引導群眾實現(xiàn)分級診療，發(fā)揮醫(yī)療保障的托底應急功能，引導醫(yī)療資源合理配置，切實解決群眾看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧等關系到群眾切身利益的問題。

（二）合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以需求為導向，使醫(yī)療衛(wèi)生資源分布均衡，加強宏觀調控，實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，從根本上改變當前大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門前冷落的境況，強力推行分級診療，基層普診和家庭醫(yī)生簽約制，讓常見病、多發(fā)病、輕微病癥都在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構中得以解決，從根本上改變過去那種大醫(yī)院醫(yī)生2、3分鐘看一個病人，一大堆病人圍著一個醫(yī)生的不正常狀態(tài)，給醫(yī)生創(chuàng)造一個與病人可以進行有效溝通的就醫(yī)環(huán)境。同時提升基層醫(yī)療機構重大疾病的診斷與救治能力，加強城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層建設，建立大醫(yī)院和小醫(yī)院定期合作醫(yī)療制度，大醫(yī)院派專家定期坐診，指導就醫(yī)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療人員定期選派人員到重點醫(yī)院學習;簡化城鄉(xiāng)間轉院住院機制;偏遠貧困地區(qū)的醫(yī)療機構在三級公立醫(yī)院的幫扶下進行遠程醫(yī)療、教學和培訓，提高醫(yī)療服務整體效率。要讓基層醫(yī)院真正成為醫(yī)療資源的守門人和居民健康的管理人。

（三）加強醫(yī)患之間的溝通交流

在醫(yī)院工作中，醫(yī)務人員和患者之間的交流工作已經成為比較重要的內容。這就要求醫(yī)院及醫(yī)務工作者從多方面努力，強化溝通意識，提升溝通能力與技巧，增加溝通的有效性。實踐證明，良好有效的醫(yī)患溝通是緩解醫(yī)患矛盾的有效策略。具體要求醫(yī)務人員在門診接診（即在進行疾病的治療之前），就與患者進行有效的溝通，以保證自己能夠對患者的詳細情況進行全面了解，增加醫(yī)患之間的信息量，同時能夠保證患者溝通的過程中能夠真正明白自己在該過程中應該承擔的責任，避免在后期的治療工作中因為溝通交流不及時出現(xiàn)醫(yī)患矛盾;在診療過程中及各項檢查中，應該讓患者知道每一個治療步驟的目的和意義所在，以此削弱醫(yī)患信息的不對稱性;在患者治療結束，離院時再次與患者溝通，將愈后情況及愈后的注意事項充分告知患者，使其對自己疾病的治療恢復預期有明確的認知，將醫(yī)療糾紛和矛盾消滅在萌芽狀態(tài)。

（四）善用新媒體，重視危機公關

現(xiàn)今社會，媒體無處不在。新聞媒體已是醫(yī)院與社會溝通的重要橋梁。習總書記提出要“善用新媒體、傳播好聲音”，強調各部門要通過新媒體化解負效應，激發(fā)正能量。對于醫(yī)院應加強與媒體的聯(lián)系，利用媒體，大力宣傳醫(yī)學科普知識，加強對醫(yī)務工作者奉獻精神的宣傳，不斷改善醫(yī)方在患者心中的形象。當面對醫(yī)療矛盾以及糾紛之時，除了多與患者家屬溝通之外，更應該與媒體部門進行溝通合作，建立信任關系。及時向媒體提供準確、全面的信息，讓媒體了解真實情況，發(fā)揮正確的輿論引導作用，努力爭取輿論的支持。媒體、網絡等部門要正確把握輿論導向，起到消化矛盾的作用，真實報道，正確引導，宣傳正能量，呼吁人們理性面對醫(yī)患糾紛。

基金項目：本文系山西省社會經濟統(tǒng)計科研課題“醫(yī)院管理視角下通過分析醫(yī)療糾紛調解數據檔案建立有效預防和處理對策的研究”（項目編號：KY[2019]193） 的研究成果。