賀書瑾 鄧素彤 趙永勇

[摘要] 根據(jù)近幾年國家出臺(tái)的醫(yī)用耗材管理監(jiān)督政策法規(guī)以及醫(yī)用耗材特征，基于國家取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成的醫(yī)改新背景，指出醫(yī)用耗材成本控制對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要性;分析醫(yī)用耗材成本控制的有效方法，包括借鑒外省市集中招標(biāo)采購成果、改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、完善醫(yī)用耗材遴選機(jī)制、加強(qiáng)信息化建設(shè)、納入績效管理指標(biāo)等。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)用耗材;成本控制;控制方法

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）09（a）-0132-03

[Abstract] According to the medical consumables management and supervision policies and regulations promulgated by the state in recent years， as well as the characteristics of medical consumables， based on the new medical reform background of the countrys cancellation of drug additions and medical consumables additions， it points out the importance of medical consumables cost control for the management of medical institutions; analysis of the effective methods for cost control of medical consumables include learning from the centralized bidding and procurement results of other provinces and cities， improving the internal management of medical institutions， improving the selection mechanism of medical consumables， strengthening information construction， and incorporating performance management indicators.

[Key words] Medical consumables; Cost control; Control method

為全面深入治理醫(yī)用耗材行業(yè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，維護(hù)廣大人民群眾健康利益[1]，2019年國家政府部門陸續(xù)發(fā)布多個(gè)關(guān)于醫(yī)用耗材的管理監(jiān)督政策法規(guī)，例如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》《醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)系統(tǒng)試點(diǎn)工作方案》等。同時(shí)，各省市正在逐步取消醫(yī)用耗材加成。

在新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何更好地執(zhí)行國家政策法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理，控制醫(yī)用耗材成本，降低醫(yī)療費(fèi)用是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)要面對(duì)的難題。該文從醫(yī)用耗材的特征分析開始，討論有效控制醫(yī)用耗材成本的方法，主要分為事前控制和事后控制兩類。

1? 醫(yī)用耗材特征

醫(yī)用耗材品種繁多、種類復(fù)雜多樣。從價(jià)格上，醫(yī)用耗材可以分為低值類和高值類：低值類包括敷料類、防護(hù)隔離類、康復(fù)理療類、輸液注射類等，高值類包括血管介入類、非血管介入類、骨科植入類、神經(jīng)外科類、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化類、眼科材料類、口腔類其他等。根據(jù)2019年國家食品藥品監(jiān)督管理局的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)口器械超過5萬種，國產(chǎn)器械超過16萬種。

隨著政府部門在逐步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材市場(chǎng)的監(jiān)管，例如“兩票制”的推廣、醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)系統(tǒng)的建立推廣等，醫(yī)用耗材價(jià)格虛高的情況得到一定控制。但是，醫(yī)用耗材的價(jià)格差異仍然存在，國產(chǎn)和進(jìn)口同類耗材的價(jià)格差異存在，不同省份同類耗材的價(jià)格存在。此外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新醫(yī)療技術(shù)、新醫(yī)療項(xiàng)目的開展往往需要先進(jìn)的醫(yī)用耗材的支持，先進(jìn)的醫(yī)用耗材往往伴隨著高昂的價(jià)格，例如介入人工心臟瓣膜、可有效治療帕金森癥的可充電植入式神經(jīng)電刺激器等。

2? 醫(yī)用耗材成本控制方法

2.1? 借鑒多省市集采目錄

2012年國家六部委發(fā)布《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》，將高值醫(yī)用耗材集中采購工作的管理權(quán)下放至各省份自主執(zhí)行。迄今為止，多個(gè)省市已履行醫(yī)用耗材集中采購目錄，對(duì)其他省份的醫(yī)用耗材價(jià)格水平有著有力的參考借鑒意義，有利于醫(yī)用耗材市場(chǎng)價(jià)格的公開和透明。通過對(duì)比同類醫(yī)用耗材在不同省市的中標(biāo)價(jià)格，綜合考慮招標(biāo)時(shí)間、中標(biāo)價(jià)格、中標(biāo)目錄品種型號(hào)、本省內(nèi)現(xiàn)有市場(chǎng)價(jià)格等因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材管理部門與生產(chǎn)廠家、配送商進(jìn)行再次議價(jià)。議價(jià)建議原則：中標(biāo)產(chǎn)品價(jià)格“就低不就高”，非中標(biāo)產(chǎn)品價(jià)格下調(diào)若干百分比（具體比例由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際情況決定）。

以某進(jìn)口品牌心臟起搏器為例，對(duì)比陜西省、山東省、浙江省等不同省市（具體省份由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際情況選擇）的中標(biāo)價(jià)格，見表1。以全院在用的心臟起搏器型號(hào)為參考，中標(biāo)型號(hào)最齊全的是陜西省集采中標(biāo)目錄，中標(biāo)型號(hào)最少的是浙江省集采中標(biāo)目錄。其中部分型號(hào)是3省份中標(biāo)價(jià)格相同，例如單腔起搏器5156、5126，雙腔起搏器5816、5826等;則以3省份相同的中標(biāo)價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)，與生產(chǎn)廠家、配送商進(jìn)行再次議價(jià)。部分型號(hào)在3省份中標(biāo)價(jià)格并不相同，例如單腔起搏器AccentMRI/PM1124，陜西省集采中標(biāo)價(jià)格是35 000元/臺(tái)，山東省集采中標(biāo)價(jià)格是34 200元/臺(tái)，浙江省無此型號(hào)中標(biāo)價(jià)格;則以最低價(jià)格34 200元/臺(tái)—山東省集采中標(biāo)價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)，與生產(chǎn)廠家、配送商進(jìn)行再次議價(jià)。

2.2? 完善準(zhǔn)入遴選機(jī)制

醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入原則是以醫(yī)院的利益為根，以患者的利益為本，共創(chuàng)互助共贏[2]。在新進(jìn)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入流程中引進(jìn)HTA（health technology assessment），是基于各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的背景，為幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)各類衛(wèi)生技術(shù)作管理決策而從臨床、經(jīng)濟(jì)等多維度進(jìn)行綜合評(píng)估的科學(xué)技術(shù)[3]，有利于高效決策，更好地維護(hù)醫(yī)院和患者的利益。

以該研究所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，新進(jìn)耗材申請(qǐng)入院要經(jīng)過以下流程：臨床科室根據(jù)實(shí)際臨床需求填寫新進(jìn)耗材申請(qǐng)論證表，經(jīng)科室集體討論同意、科室負(fù)責(zé)人、片區(qū)負(fù)責(zé)人簽名后遞交至耗材管理部門。耗材管理部門對(duì)新進(jìn)耗材申請(qǐng)首先進(jìn)行資質(zhì)審核，對(duì)于醫(yī)療器械注冊(cè)證過期或者廠家配送商證照不齊全的申請(qǐng)，一律不予受理，并將結(jié)果即時(shí)反饋至申請(qǐng)科室;對(duì)于醫(yī)療器械注冊(cè)證、廠家配送商相關(guān)證照均合法有效的申請(qǐng)，耗材管理部門進(jìn)行HTA論證。借鑒丹麥衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中心（Danish Centre for health technology assessment，DACEHTA）提出的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法，從基本情況、技術(shù)層面、患者層面、醫(yī)院層面、經(jīng)濟(jì)層面等5個(gè)方面，制定適合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估表，由評(píng)估小組成員專家（包含使用部門、管理部門、醫(yī)務(wù)部門、收費(fèi)部門、醫(yī)保部門等）對(duì)新進(jìn)耗材進(jìn)行評(píng)估，提出思考建議，最終形成評(píng)估報(bào)告。

醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)原則上每年召開兩次會(huì)議，根據(jù)HTA評(píng)估報(bào)告，對(duì)新進(jìn)耗材申請(qǐng)進(jìn)行討論投票。對(duì)于經(jīng)醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)集體討論通過的新進(jìn)耗材申請(qǐng)，耗材管理部門與供應(yīng)商進(jìn)行商務(wù)談判，嚴(yán)格把控采購價(jià)格;審計(jì)部門將對(duì)價(jià)格再次審計(jì)，旨在降低醫(yī)用耗材成本，同時(shí)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

2.3? 加強(qiáng)信息化管理

順應(yīng)時(shí)代科技發(fā)展潮流，緊隨信息技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要善于運(yùn)用信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)來進(jìn)行醫(yī)用耗材全生命周期管理，實(shí)時(shí)進(jìn)行醫(yī)用耗材成本控制。同時(shí)以信息手段確保機(jī)制他律作用的有效發(fā)揮，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處置，堵漏查缺，可有效遏制成本管理過程中的不良行為。

運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)醫(yī)用耗材唯一器械標(biāo)識(shí)（unique device identification，UDI）一物一碼，對(duì)其進(jìn)行全生命周期管理：從進(jìn)入醫(yī)院的驗(yàn)收、庫存、使用、收費(fèi)等流程，實(shí)時(shí)監(jiān)控每一個(gè)醫(yī)用耗材所在的環(huán)節(jié);尤其是高值醫(yī)用耗材，使其出入庫、使用、收費(fèi)一一對(duì)應(yīng)，避免漏收費(fèi)或者錯(cuò)收費(fèi)的現(xiàn)象。

運(yùn)用信息技術(shù)通過醫(yī)用耗材的各區(qū)間段財(cái)務(wù)報(bào)表，統(tǒng)計(jì)全院各個(gè)臨床科室醫(yī)用耗材成本數(shù)據(jù)及其醫(yī)療收入數(shù)據(jù)，計(jì)算其醫(yī)用耗材成本率（醫(yī)用耗材成本占手術(shù)收入、檢查收入、治療收入、耗材收入總和的比例）;每月定期關(guān)注耗材成本率發(fā)生異常變動(dòng)的臨床科室，排除客觀影響因素，分析主觀因素，具體情況具體分析，引導(dǎo)臨床科室找尋低耗成本的使用模式。

運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)耗材成本的統(tǒng)計(jì)分析精細(xì)到使用的每一位臨床醫(yī)生，以止血耗材的使用監(jiān)控管理為例。耗材管理部門通過信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)固定時(shí)間區(qū)間內(nèi)、不同醫(yī)生對(duì)不同品牌止血耗材的使用數(shù)量;醫(yī)務(wù)部門、耗材管理部門、使用部門參照數(shù)據(jù)，共同討論設(shè)置不同科室醫(yī)生的止血耗材質(zhì)控點(diǎn);若某醫(yī)生每月使用止血耗材的數(shù)量超過質(zhì)控點(diǎn)，信息系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警機(jī)制，然后由耗材管理部門向該使用部門發(fā)出書面提醒通知;連續(xù)3次以上書面通知后，則提交至病歷分析討論會(huì)—由醫(yī)務(wù)部門、耗材管理部門定期組織，紀(jì)檢監(jiān)察部門隨機(jī)抽取臨床專家進(jìn)行討論點(diǎn)評(píng)，該醫(yī)生使用高于質(zhì)控點(diǎn)的止血耗材是否在合理范圍內(nèi)。如若確實(shí)是存在“濫用”現(xiàn)象，則對(duì)該使用部門進(jìn)行相應(yīng)的處罰措施。

在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大、價(jià)格較昂貴的高值耗材管理過程中應(yīng)用現(xiàn)代化的管理辦法與理念，在計(jì)算機(jī)技術(shù)手段的支持之下進(jìn)行信息化的管理[4]，例如介入人工心臟瓣膜，屬于醫(yī)療新技術(shù)產(chǎn)品，避免了開胸及體外循環(huán)等帶來的巨大風(fēng)險(xiǎn)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，給高危老齡瓣膜性心臟病患者帶來福音。同時(shí)，介入人工心臟瓣膜的價(jià)格高昂，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材成本和醫(yī)保費(fèi)用帶來巨大的壓力。針對(duì)此類高值醫(yī)用耗材，運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)其進(jìn)行申請(qǐng)使用、驗(yàn)收及庫存進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)格控制成本。

2.4? 納入績效考核指標(biāo)

績效考核作為現(xiàn)代管理的有效途徑，逐漸被越來越多的政府部門、企事業(yè)單位所使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系是為突出醫(yī)療行為的公益性、側(cè)重對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全的考察、關(guān)注運(yùn)營效率和精細(xì)化管理、同時(shí)有效提高患者和員工的滿意度的一套績效考核指標(biāo)體系[5]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行醫(yī)用耗材成本的績效考核，首先要建立科學(xué)合理的績效考核指標(biāo)。多維度地將醫(yī)用耗材使用數(shù)量及成本納入績效考核定量指標(biāo)中，科學(xué)設(shè)置指標(biāo)與分值，成為崗位考核、科室考核的一部分，使得醫(yī)務(wù)人員在工作中的醫(yī)用耗材成本投入與其自身的績效考核、績效工資收入掛鉤。

為了獲得更好的績效考核成績、更高的績效工資收入，醫(yī)務(wù)人員便會(huì)有意識(shí)地對(duì)醫(yī)療行為中的醫(yī)用耗材成本使用進(jìn)行控制，更好地促進(jìn)各科室醫(yī)療人員節(jié)約醫(yī)用耗材，相互學(xué)習(xí)節(jié)約醫(yī)用耗材的好經(jīng)驗(yàn)，營造控制醫(yī)用耗材成本的良好風(fēng)氣[6]。

綜上所述，醫(yī)用耗材成本控制方法有多種，例如借鑒外省市集中招標(biāo)采購成果、完善準(zhǔn)入遴選管理、加強(qiáng)信息化管理、納入績效考核管理等。與此同時(shí)，醫(yī)用耗材的成本控制需要耗材管理部門、醫(yī)務(wù)部門、審計(jì)部門、臨床科室等多方的共同努力，才能有效控制、避免浪費(fèi)，進(jìn)而降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]? 粱煥葉，宋奇，劉玉英.醫(yī)院耗材準(zhǔn)入條件的管理[J].中國醫(yī)療器械雜志，2010，34（2）：150-152.

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[4]? 楊進(jìn).醫(yī)院高值耗材的科學(xué)管理路徑研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（23）：61-62.

[5]? 孫燁楠，林志彤.廣州市深化醫(yī)改形勢(shì)下對(duì)公立醫(yī)院績效考核模式的探索[J].中國總會(huì)計(jì)師，2019，190（5）：60-61.

[6]? 趙志剛，季翠娥.基于成本控制的醫(yī)用耗材管理[J].醫(yī)療裝備，2019，32（9）：58-59.

（收稿日期：2020-06-01）