柴海燕

【摘 ?要】近年來(lái)，我國(guó)各核電廠、航空、醫(yī)療等領(lǐng)域?yàn)榱朔乐谷艘蚴д`事件發(fā)生，逐步引入了美國(guó)核電運(yùn)營(yíng)學(xué)會(huì)（INPO）等國(guó)際先進(jìn)的防人因失誤理論和方法。本文就人因失誤理論中“三個(gè)失誤模型”內(nèi)容的實(shí)質(zhì)進(jìn)行辯證分析，以期獲得準(zhǔn)確理解和應(yīng)用，并探討從人性弱點(diǎn)和不利客觀條件的內(nèi)、外因辯證關(guān)系，構(gòu)建完整人因失誤模型，拓展人因事件的分析思路。

【關(guān)鍵詞】人因失誤;三個(gè)模型;人性;知識(shí);技能;規(guī)則

1.人因失誤三個(gè)模型概述

自19世紀(jì)末20世紀(jì)初，隨著工業(yè)化逐漸興起，歐洲就已經(jīng)有James Sully、William James等心理認(rèn)知方面的學(xué)者開(kāi)始進(jìn)行人因事件收集、分類并做分析。其后的100多年，陸續(xù)有一些專項(xiàng)研究成果相繼公諸于世。20世紀(jì)70年代，Rasmussen通過(guò)對(duì)工業(yè)設(shè)備監(jiān)控中發(fā)生的嚴(yán)重失誤、特別是危險(xiǎn)的工藝裝置在緊急情況期間發(fā)生的失誤研究，初步建立了“知識(shí)”、“規(guī)則”、“技能”模型框架，到20世紀(jì)末，英國(guó)曼徹斯特大學(xué)心理學(xué)教授James Reason及其團(tuán)隊(duì)對(duì)三個(gè)模型框架進(jìn)一步完善后，正式推出了三個(gè)人因失誤模型（圖1）——“基于知識(shí)的失誤（Knowledge Based）”、“基于規(guī)則的失誤（Rule Based）”、“基于技能的失誤（Skill Based）”。

美國(guó)核電運(yùn)營(yíng)學(xué)會(huì)（INPO）在《人因管理參考手冊(cè)》06-003中，引入了人因失誤三個(gè)模型，我國(guó)各核電廠以及航空、醫(yī)療領(lǐng)域也都將三個(gè)模型作為人因理論的重點(diǎn)予以傳授和推廣。

2.“基于知識(shí)的失誤”

2.1知識(shí)的屬性

本杰明·布魯姆說(shuō)：“知識(shí)即認(rèn)知”。知識(shí)是人們對(duì)客觀世界的認(rèn)知，是廣義的、多元的，包含自然規(guī)律和文化等。柏拉圖認(rèn)為：“一條陳述能稱得上是知識(shí)必須滿足三個(gè)條件，它一定是被驗(yàn)證過(guò)的、正確的、而且是被人們相信的。”

就核電廠運(yùn)行與維修而言，知識(shí)就是系統(tǒng)、設(shè)備的結(jié)構(gòu)原理、功能、性能、參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及通用的數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、金屬材料、機(jī)械加工等多方面基礎(chǔ)理論。

知識(shí)是客觀存在的，可以通過(guò)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)獲得并以記憶、記錄等多種方式貯存。

2.2“基于知識(shí)的失誤”模型解析

“基于知識(shí)的失誤”是表達(dá)“這一層次的失誤源于資源有限（有限理性）和不完整或不正確的知識(shí)”——James Reason，其核心本質(zhì)就是知識(shí)不足引發(fā)的失誤。

“當(dāng)遇到不熟悉的情況時(shí)，人們趨于做出假設(shè)來(lái)減輕精神壓力。因此，人們通常趨于使用與目前情況類似的原則生成解決方案。這類解決方案的信息基礎(chǔ)通常不充分。在基于知識(shí)的情況中，錯(cuò)誤機(jī)會(huì)隨著響應(yīng)時(shí)間縮短而增加。當(dāng)不熟悉的情況（尤其涉及到身體危險(xiǎn)）突然發(fā)生且要求快速反應(yīng)時(shí)的錯(cuò)誤機(jī)會(huì)是最高的。因?yàn)槿诵源嬖谙拗?，且相關(guān)的知識(shí)不完整，所以錯(cuò)誤幾乎是不可以避免的?！薄狪NPO。

“基于知識(shí)的失誤”往往是發(fā)生在制定規(guī)則或做決策的過(guò)程中，因?yàn)橹R(shí)的局限性，人們更多表現(xiàn)出過(guò)度自信——“我認(rèn)為、我確信……”，往往無(wú)知于自己的無(wú)知、因無(wú)知而無(wú)畏。

“基于知識(shí)的失誤”使人做出錯(cuò)誤的決定，錯(cuò)誤的決定往往帶來(lái)嚴(yán)重的后果。

3.“基于技能的失誤”

3.1技能的屬性

技能就是操作能力，是將完成一項(xiàng)工作任務(wù)所需要的流程、方法以及要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)熟記于大腦，并通過(guò)練習(xí)轉(zhuǎn)化為操作行為的能力。

技能標(biāo)準(zhǔn)用熟練度來(lái)衡量，熟練度越高，結(jié)果越好。簡(jiǎn)單的操作需要簡(jiǎn)單的技能，復(fù)雜的操作需要復(fù)雜的技能，技能不僅要學(xué)習(xí)，還要通過(guò)練習(xí)才能達(dá)到合格的熟練度。

3.2“基于技能的失誤”模型解析

“‘基于技能的失誤涉及到在非常熟悉環(huán)境下的高熟練行為。通常使用記憶執(zhí)行，不需要很多有意識(shí)的思考或需要較少的注意力”，“基于技能表現(xiàn)的錯(cuò)誤模式是不注意?；诩寄艿腻e(cuò)誤主要是執(zhí)行錯(cuò)誤，通常涉及注意力的疏漏和過(guò)失”——INPO。

“注意力”實(shí)質(zhì)表達(dá)的是人們?cè)谑┱辜寄苓^(guò)程中因“不注意”——“走神”或受“注意力疏漏”——“專注其一而忽略其二”所帶來(lái)的影響，并且，特別關(guān)注人們對(duì)越是熟悉的環(huán)境和操作，風(fēng)險(xiǎn)敏感度越低，就越“不注意”。

顯然，“基于技能的失誤”模型沒(méi)有像“基于知識(shí)的失誤”模型那樣按照正相關(guān)的邏輯分析技能內(nèi)在因素——熟練度不足帶來(lái)的失誤，而是分析外在因素——“注意力”對(duì)技能發(fā)揮的影響，所分析的主體是“注意力”。

（1）如何減少技能熟練度不足帶來(lái)的失誤。人類應(yīng)用任何一種技能，都要經(jīng)過(guò)一個(gè)逐步提高熟練度的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程是自然規(guī)律，不可逾越。

人們從生產(chǎn)、生活經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出最多的操作技能失誤是發(fā)生在技能不夠熟練的階段。除了比賽、表演類活動(dòng)外，一般生產(chǎn)、生活中需要的技能不是都要達(dá)到最高熟練度之后才可以操作，比如，汽車駕駛員考取了駕照后，就獲取了駕駛資格，但其駕駛技術(shù)只是過(guò)了基本要求的門檻，他們的技能熟練度與老司機(jī)相比相差甚遠(yuǎn)。據(jù)交通事故統(tǒng)計(jì)，有高達(dá)30%的駕駛事故發(fā)生在駕齡不滿3年的新手司機(jī)，所以，這些新手后續(xù)還要通過(guò)更多的駕駛實(shí)踐訓(xùn)練來(lái)提高駕駛技能熟練度。

隨著各行各業(yè)發(fā)展的規(guī)?；?、社會(huì)化，各種技能培訓(xùn)機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，我國(guó)各核電廠從核安全重要性出發(fā)，遵循國(guó)家核安全法規(guī)要求，尤其注重員工的技能培訓(xùn)，有些電廠相繼引入SAT系統(tǒng)化培訓(xùn)方法，開(kāi)展精準(zhǔn)化技能培訓(xùn)與技術(shù)授權(quán)。

讓從業(yè)者通過(guò)培訓(xùn)具備一定的技能熟練度后，才允許從事生產(chǎn)、生活的操作，其目的就是為了避免或減少技能熟練度不足帶來(lái)的失誤。

（2）“注意力”對(duì)技能發(fā)揮的影響。人們?cè)谏a(chǎn)、生活活動(dòng)中因注意力疏漏影響了操作技能正常發(fā)揮的現(xiàn)象時(shí)而發(fā)生，這是由人類的特殊性決定的，是一種必然的客觀現(xiàn)象，因?yàn)槿耸怯兴枷?、有感情的高?jí)動(dòng)物，人體的感官隨時(shí)接受自身及外部的各種信息并通過(guò)大腦分析處理，進(jìn)而支配人的行為?！叭祟惐拘杂纱_定人類傾向、能力和限制的所有心理、情緒、社會(huì)、身體和生物學(xué)特征組成”，“人類易受可能檢驗(yàn)他們限制的外部工作條件影響，例如：燈光、熱、工具、同事和程序。