趙慧榮

【摘 ?要】近年來，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人口流動(dòng)量的普遍增強(qiáng)，由此產(chǎn)生的異地就醫(yī)現(xiàn)象成了人們?cè)絹碓街匾暤尼t(yī)療問題。實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制服改革創(chuàng)新的重要內(nèi)容，也是參保人員所關(guān)心的焦點(diǎn)。本文主要分析了新時(shí)期下的醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算存在的問題，并提出了一些相應(yīng)的對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn);異地結(jié)算;對(duì)策探討

引言

長(zhǎng)期以來，由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，患者的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系屬于其統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)部門，絕大部分異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費(fèi)用不能在就醫(yī)地即時(shí)結(jié)算，需要患者先行墊付，出院后攜帶相關(guān)憑證回到參保地報(bào)銷，這個(gè)過程常需數(shù)月。這不僅給患者帶來了極大的不便和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)部門的管理難度。隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，異地就醫(yī)的結(jié)算成為深化改革的重點(diǎn)內(nèi)容，政府不斷完善異地就醫(yī)的相關(guān)政策，推動(dòng)異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算。解決異地結(jié)算問題減輕了參保人員就醫(yī)壓力，維護(hù)參保人權(quán)益，提高了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率和管理水平。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的定義

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)稱“異地就醫(yī)結(jié)算”或“醫(yī)保異地結(jié)算”。它包含 “異地就醫(yī)”和 “即時(shí)結(jié)算”兩個(gè)重要概念。所謂 “異地就醫(yī)”，是指參保人在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)行為;“即時(shí)結(jié)算”又稱 “直接結(jié)算”，是指參保人就診結(jié)束后，由就診地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向參保人提供即時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算中出現(xiàn)的問題

2.1差異性大，實(shí)際操作困難

（1）我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度復(fù)雜，結(jié)構(gòu)上主要由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度構(gòu)成。三種醫(yī)療制度適用的參保對(duì)象不同，管理主題差別大，彼此間又是獨(dú)立運(yùn)行的機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷統(tǒng)籌工作增加難度;

（2）我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地管理，由于各地在醫(yī)療衛(wèi)生條件、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，所以有不同的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在報(bào)銷比例、起付線、封頂線、自付比例等問題上各有規(guī)定，導(dǎo)致異地報(bào)銷未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);不僅如此基本醫(yī)療保險(xiǎn)在不同的統(tǒng)籌地區(qū)其診斷范圍也并不相同，且對(duì)相關(guān)項(xiàng)目及藥品的統(tǒng)籌報(bào)銷也不同，從而使得醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算操作困難增大。

2.2信息共享難度大

現(xiàn)階段，全國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)一般以地區(qū)為統(tǒng)籌單元，而區(qū)域衛(wèi)生信息技術(shù)差距大，造成醫(yī)保信息化水平發(fā)展不平衡。除此之外，為保證醫(yī)療信息安全，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部大多實(shí)行封閉而獨(dú)立的管理制度。由此可見，地域之間醫(yī)療信息水平參差不齊、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于信息系統(tǒng)差異不能對(duì)接等問題導(dǎo)致參保人員醫(yī)保信息不能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)傳遞，醫(yī)保信息無法實(shí)現(xiàn)共享，醫(yī)療費(fèi)用無法在線審核，導(dǎo)致異地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用工作無法展開。

2.3耗資過多，阻礙工作推進(jìn)

由于異地結(jié)算費(fèi)用資金墊付壓力大，嚴(yán)重阻礙異地結(jié)算工作的順利開展。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算通常由專門的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)代辦及省級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算三種模式。這三種異地結(jié)算方式實(shí)際上都是異地就醫(yī)費(fèi)用由醫(yī)?；蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，之后再與參保地進(jìn)行對(duì)接，完成結(jié)算工作。然而，不同地區(qū)的醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付能力有限，不能保證地區(qū)間醫(yī)?；鹌胶猓瑢?dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)回避異地參保人就醫(yī)，耽誤參保人及時(shí)就醫(yī)，不利于異地結(jié)算工作推進(jìn)。

2.4缺乏健全的機(jī)制體系

醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算制度涉及到四個(gè)主體（參保人員、參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）;以及包括三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)還有諸多職能部門;此外還需與金融機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、信息部門進(jìn)行協(xié)同。實(shí)施異地結(jié)算制度不可避免的給各級(jí)政府、不同主體帶來利益沖突，調(diào)和難度極大。而協(xié)調(diào)與管理機(jī)制尚不健全，必然導(dǎo)致社會(huì)保障部門及財(cái)務(wù)部門無法開展相應(yīng)的工作，問題不能及時(shí)得到解決，嚴(yán)重阻礙異地結(jié)算工作的穩(wěn)定性與可持續(xù)性。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算相應(yīng)對(duì)策

3.1提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

我國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率總體來說相對(duì)較低，各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展和城鄉(xiāng)與區(qū)域間的平衡所制定的醫(yī)保政策，必定導(dǎo)致地區(qū)間政策和醫(yī)保待遇的差異。很多參保人都因此原因產(chǎn)生嚴(yán)重的心理失衡與不滿。與此相關(guān)的社會(huì)與群體間的矛盾也就難免發(fā)生。因此，期待在國(guó)家層面盡快出臺(tái)統(tǒng)籌兼顧、政策與規(guī)范相配套、可操作性強(qiáng)的規(guī)范性文件，加快統(tǒng)籌規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的進(jìn)程。

3.2充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息共享平臺(tái)

異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷的主要原因之一就是患者在異地就醫(yī)時(shí)沒有辦理相關(guān)的備案手續(xù)。目前各地區(qū)的備案手續(xù)制度不統(tǒng)一，針對(duì)這一矛盾焦點(diǎn)，利用互聯(lián)網(wǎng)加技術(shù)諸如手機(jī)APP、人社門戶網(wǎng)站、自助機(jī)等線上服務(wù)來統(tǒng)一和簡(jiǎn)化各地區(qū)異地就醫(yī)備案手續(xù)制度迫在眉睫。所有參保人員均可在國(guó)家性的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)進(jìn)行相關(guān)的聯(lián)網(wǎng)登記，使其在辦理異地就醫(yī)結(jié)算備案時(shí)，可直接備案到就醫(yī)地區(qū)（市或省份）從而增大其就醫(yī)的選擇范圍。

3.3統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制的建設(shè)和落實(shí)

由于異地就醫(yī)涉及各地域、各部門的利益，需要在中央和各省分別設(shè)立高級(jí)別、跨部門的專屬管理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一進(jìn)行異地就醫(yī)管理，協(xié)調(diào)各方利益，發(fā)揮各方職能，進(jìn)一步明確人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生和計(jì)劃生育、財(cái)政等部門在構(gòu)建異地就醫(yī)統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)中的職責(zé)，改變以往各部門之間職權(quán)不清晰的局面，建立一套從中央到地方的異地結(jié)算協(xié)作管理體系。

3.4完善監(jiān)管機(jī)制

完善管理制度，實(shí)行分層分級(jí)管理。自上而下，從中央到地方建立完善的專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)協(xié)作管理監(jiān)督機(jī)制，實(shí)行垂直管理，保證異地階段大范圍實(shí)施，避免難以化解的多個(gè)主體間的利益沖突問題。建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)，讓規(guī)劃和監(jiān)管工作變得有法可依，避免異地騙保問題。

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