周逸馳 金 祺 常見忠 孫承軍

(武漢科技大學(xué)附屬華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院骨科，武漢 430080)

腰椎管狹窄癥(lumbar spine stenosis，LSS)導(dǎo)致的腰腿痛、間歇性跛行是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證目前已不局限于單純的腰椎間盤突出癥，其治療LSS的效果逐漸得到肯定[2]，但學(xué)習(xí)曲線陡峭，術(shù)者技術(shù)不成熟可能導(dǎo)致療效不佳，甚至硬脊膜、神經(jīng)根損傷。在TESSYS技術(shù)的基礎(chǔ)上，我們使用可視化椎間孔成形擴(kuò)大手術(shù)視野并保留后縱韌帶的改良TESSYS技術(shù)，使該技術(shù)更適合處理老年性LSS，2016年1月～2018年9月完成37例，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男25例，女12例。年齡65～80歲，(70.7±3.8)歲。均有間歇性跛行，一側(cè)或雙側(cè)腿痛35例，左下肢麻木23例，右下肢麻木14例，雙下肢乏力感4例，雙下肢痛溫覺減退1例。病程7個(gè)月～4年，中位數(shù)25個(gè)月。跛行距離<100 m 6例，100～300 m 16例，300～500 m 15例。單側(cè)或雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性12例，小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)淺感覺減退35例，下肢肌力下降29例，腱反射減弱10例。術(shù)前均行腰椎X線正側(cè)位和動(dòng)力位、腰椎CT及MRI檢查，提示腰椎管狹窄，L2/31例，L3/44例，L4/528例，L5/S14例；中央型狹窄19例(圖1A～C)，側(cè)隱窩狹窄8例，椎間孔狹窄10例。13例以骨性狹窄為主，22例合并椎間盤突出。均無(wú)明顯脊柱椎間不穩(wěn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛及腿痛伴間歇性跛行，伴或不伴下肢肌力降低或麻木；影像學(xué)資料(X線、CT、MRI)顯示單節(jié)段髓核組織突出至椎管內(nèi)，伴后縱韌帶、黃韌帶、小關(guān)節(jié)增生肥厚，壓迫硬脊膜與神經(jīng)根；影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀一致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段腰椎間盤突出/狹窄；腰椎動(dòng)力位X線顯示腰椎不穩(wěn)；腰椎結(jié)核或其他感染；精神疾?。荒[瘤；心、肺功能不全；凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

俯臥位，調(diào)整手術(shù)床使椎間孔完全打開，胸腹部安置“U”形空心軟墊，C形臂X線機(jī)透視定位并標(biāo)記靶點(diǎn)與穿刺路徑，穿刺點(diǎn)旁開棘突連線10～14 cm。以18號(hào)穿刺針沿穿刺線以0.5%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，在關(guān)節(jié)突附近需注射10～15 ml，穿刺角度與身體背側(cè)平面成角20°～40°。調(diào)整穿刺方向及角度，透視確認(rèn)穿刺針抵達(dá)靶點(diǎn)(正位片位于1～2區(qū)，側(cè)位片位于椎間隙與椎管交界處，圖1D～F)，置入導(dǎo)絲并拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)周圍切開皮膚7 mm，依次置入四級(jí)軟組織擴(kuò)張管，可視環(huán)鋸直視下完整磨除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張導(dǎo)桿，放入工作鞘管，連接影像系統(tǒng)、光源、沖洗系統(tǒng)。摘除椎管腹側(cè)突出的髓核組織，射頻手術(shù)刀頭消融纖維環(huán)，解剖出后縱韌帶，可見腹側(cè)硬膜囊與神經(jīng)根松解，向腹側(cè)回落。后縱韌帶腹側(cè)減壓完成后旋轉(zhuǎn)工作鞘管，將其向背側(cè)移動(dòng)，以動(dòng)力系統(tǒng)及鏡下環(huán)鋸去除增生的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)(圖1G、H)，完成椎間孔二次成形，切除肥厚的黃韌帶。暴露硬脊膜與神經(jīng)根，再次檢查減壓充分，硬脊膜與神經(jīng)根松弛并恢復(fù)自主搏動(dòng)，拔出鞘管，3-0絲線縫合傷口，無(wú)菌敷料包扎。

術(shù)后絕對(duì)臥床3天，在床上練習(xí)直腿抬高動(dòng)作減少神經(jīng)根粘連，地塞米松5 mg+生理鹽水100 ml靜滴2天，甲鈷胺肌注3天。3天后佩戴腰圍下地活動(dòng)，5天后拆線出院。

觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的腰腿痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)；并發(fā)癥，包括神經(jīng)損傷、硬脊膜破裂、腦脊液漏、椎間隙感染、切口感染、術(shù)后復(fù)發(fā)等。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間80～123(107.1±9.5)min，術(shù)中出血量10～37(22.0±5.2)ml。無(wú)神經(jīng)根損傷、硬脊膜破裂、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2天大腿局部疼痛1例，口服洛索洛芬5天緩解。37例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，中位數(shù)18個(gè)月。無(wú)椎間隙感染及癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較見表1。VAS術(shù)后3天較術(shù)前明顯降低(P=0.000)，術(shù)后3個(gè)月繼續(xù)降低(P=0.000)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月無(wú)明顯差異(P=0.711)。JOA評(píng)分和ODI術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前明顯改善(P=0.000)，術(shù)后6個(gè)月繼續(xù)改善(P=0.000)。末次隨訪MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)34例，良2例，可1例，優(yōu)良率97.3%(36/37)。

圖1 患者女，71歲，腰痛伴間歇性跛行、右下肢疼痛麻木，腰椎正側(cè)位(A)及過伸過屈位X線片(B)、腰椎MRI矢狀位+軸位定位圖(C)示L4/5中央型椎管狹窄，行L4/5右側(cè)改良TESSYS技術(shù)，安置工作鞘管(D～F)，先處理硬脊膜腹側(cè)髓核組織，隨后向椎管背側(cè)調(diào)整鞘管，減壓黃韌帶，鏡下見硬膜囊、神經(jīng)根減壓徹底(G)(★示神經(jīng)根)，摘除的髓核組織及完整去除的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)(H)(▲示摘除的髓核組織)

表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

3 討論

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是由腰椎退行性病變引起的一系列病理生理變化，導(dǎo)致髓核脫水、椎間隙高度丟失，進(jìn)而引起椎間盤突出、后縱韌帶及黃韌帶增生肥厚、小關(guān)節(jié)增生/內(nèi)聚/紊亂，使得椎管容積相對(duì)變小，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，引起腰痛、神經(jīng)根性疼痛及間歇性跛行等臨床癥狀[3]。LSS可分為椎間孔狹窄、中央管狹窄及側(cè)隱窩狹窄[4]。臨床癥狀包括靜態(tài)性腰痛、下肢神經(jīng)根性疼痛和(或)神經(jīng)性間歇性跛行，通常行走及腰椎后伸加重癥狀，重度LSS甚至?xí)浩锐R尾神經(jīng)引起大小便失禁和嚴(yán)重下肢功能障礙[5]。但在影像學(xué)存在狹窄改變的人群中，僅有少部分出現(xiàn)臨床癥狀[6]。保守治療無(wú)效的LSS須手術(shù)治療，如傳統(tǒng)開放手術(shù)、內(nèi)鏡(顯微鏡)減壓術(shù)和微創(chuàng)減壓融合技術(shù)等[7]。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)椎旁肌剝離廣泛、破壞骨性結(jié)構(gòu)、出血量大、術(shù)后康復(fù)期長(zhǎng)等缺點(diǎn)[8]。尤其老年患者多合并腦梗死、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性較差[9]，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)及器械經(jīng)過多年發(fā)展，其適應(yīng)證已從單純椎間盤突出發(fā)展至全內(nèi)鏡下單節(jié)段腰椎管狹窄減壓，甚至可行內(nèi)鏡下融合，全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)處理腰椎管狹窄近年來(lái)常有報(bào)道[12,13]，尤其適用于老年性LSS。老年性LSS還存在如下特點(diǎn)：小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，椎間孔狹窄，靶向穿刺困難，黃韌帶增生肥厚，椎管背側(cè)減壓困難，后縱韌帶增生肥厚/骨化，椎間隙塌陷。傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)是通過靶向穿刺至椎管，再進(jìn)行逐級(jí)套管擴(kuò)張、椎管減壓，整個(gè)過程中靶向穿刺技術(shù)至關(guān)重要。然而對(duì)初學(xué)者而言，精準(zhǔn)的靶向穿刺難度較大，操作過程中“迷路”乃至損傷神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)的情況時(shí)有發(fā)生，輕則導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血多，重則導(dǎo)致硬膜囊損傷、腦脊液漏、椎管內(nèi)骨質(zhì)殘留等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。因此，傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)處理老年性LSS時(shí)操作空間、視野受限，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，易導(dǎo)致減壓不徹底，術(shù)后更易復(fù)發(fā)。

老年LSS患者盤黃間隙和側(cè)隱窩減壓對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要[15]。劉毅等[16]在椎間孔鏡下使用可視環(huán)鋸進(jìn)行關(guān)節(jié)突二次成形治療LSS，李龍付等[17]采用改良側(cè)入路椎間孔鏡技術(shù)治療L5/S1椎管狹窄，均獲得了良好的短期療效。綜合文獻(xiàn)報(bào)道以及總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為了使老年性LSS獲得更好的療效，我們對(duì)TESSYS技術(shù)進(jìn)行如下改良：使用可視環(huán)鋸直視下進(jìn)行徹底的關(guān)節(jié)突成形，擴(kuò)大操作空間和手術(shù)視野；減壓靶點(diǎn)位于椎間隙近椎管處，先行椎管的腹側(cè)減壓，解剖出后縱韌帶作為椎間隙與椎管分界的解剖標(biāo)志，椎管腹側(cè)減壓后，硬膜囊和神經(jīng)根會(huì)松弛、向腹側(cè)回落，更易于辨認(rèn)；后縱韌帶腹側(cè)減壓完畢后，將工作鞘管向背側(cè)移動(dòng)，同時(shí)助手下壓工作鞘管，使用鏡下動(dòng)力系統(tǒng)及鏡下環(huán)鋸進(jìn)一步去除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，暴露并切除部分肥厚的黃韌帶，使硬脊膜和神經(jīng)根能更充分地暴露，整個(gè)手術(shù)過程均對(duì)后縱韌帶進(jìn)行保護(hù)與保留。本組37例硬脊膜、神經(jīng)根均得到充分的減壓，隨訪12～24個(gè)月，中位數(shù)18個(gè)月，優(yōu)良率97.3%，故認(rèn)為改良TESSYS技術(shù)治療老年性LSS具有良好的療效及安全性，值得臨床推廣。