張永強 潘 偉 姚 蘭

(北京大學(xué)國際醫(yī)院麻醉科，北京 102206)

氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobroncheal ultrasound-guided transbroncheal needle aspiration，EBUS-TBNA)目前已成為縱隔淋巴結(jié)病理學(xué)檢查的常規(guī)方法之一，由于安全、精確、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經(jīng)被臨床醫(yī)生廣泛接受[1]。目前，臨床上主要采用2種麻醉方式[2]來實施該操作：氣管內(nèi)表面麻醉復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜和改良喉罩全身麻醉。氣管內(nèi)表面麻醉復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜因在操作過程中保留患者的自主呼吸，不能保證患者完全制動，還會出現(xiàn)屏氣、缺氧、嗆咳等情況，造成血流動力學(xué)的劇烈波動、氣道損傷等嚴重后果。改良喉罩全身麻醉是依賴較大劑量的全麻藥物來抑制操作對氣道強烈刺激的反應(yīng)，從而保證操作的順利進行。老年患者由于臟器功能的生理性減退、代償能力差，合并心、腦血管等重要臟器疾病較多，大劑量的麻醉藥物會導(dǎo)致循環(huán)功能的嚴重抑制而危及生命，或者全身麻醉后蘇醒時間延長等均不利于臨床診療在確保安全的情況下效率的提升。本研究擬觀察氣管內(nèi)表面麻醉聯(lián)合全身麻醉用于老年患者EBUS-TBNA的可行性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年6月～2019年11月63例老年患者行EBUS-TBNA的臨床資料。男30例，女33例。年齡65～85歲。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(America Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。麻醉醫(yī)生根據(jù)麻醉習(xí)慣選擇麻醉方法，單純?nèi)砺樽?1例(A組)，氣管內(nèi)表面麻醉聯(lián)合全身麻醉32例(B組)。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：年齡65～85歲,男、女不限，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，擇期行EBUS-TBNA的患者。病例排除標準：原發(fā)性高血壓，術(shù)前平臥位收縮壓低于90 mm Hg，冠心病，心律失常，腦卒中，支氣管哮喘，肝、腎功能不全/衰竭，凝血功能障礙，穿刺部位感染，對本研究中所使用的咪唑安定、舒芬太尼、丁卡因、依托咪酯、順式阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼或其中成分有過敏史，1周之內(nèi)有上呼吸道感染等。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h。入室后使用16#留置針開放上肢靜脈通路，連接多功能監(jiān)測儀，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)袖帶血壓(noninvasive blood pressure，NIBP)及經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)，雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測麻醉深度。為嚴密觀察老年合并癥較多的患者循環(huán)穩(wěn)定情況，術(shù)前常規(guī)在局部麻醉下進行橈動脈置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(invasive blood pressure，IBP)。2組患者全麻誘導(dǎo)方案相同，面罩吸入純氧去氮3 min，靜脈滴注咪唑安定0.02 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，2 min后B組患者行環(huán)甲膜穿刺(A組患者不做此操作)，氣管內(nèi)快速注入1%丁卡因5 ml，注藥后囑患者充分咳嗽。然后2組患者依次靜脈推注依托咪酯0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，待患者意識消失面罩加壓給氧3 min，置入昊普Ⅱ代喉罩，定位準確后穩(wěn)妥固定，連接麻醉機行機械通氣，呼吸頻率設(shè)定為13次/min，潮氣量6～8 ml/kg[胸廓起伏同術(shù)前，調(diào)節(jié)潮氣量外的其他呼吸參數(shù)，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚1.5～3 mg·kg-1·h-1，維持BIS數(shù)值在40～60，同時持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1維持合理麻醉及鎮(zhèn)痛深度。2組患者在置入超聲氣管內(nèi)鏡前1 min靜脈推注瑞芬太尼0.5～1 μg/kg，在操作過程中若出現(xiàn)嗆咳或者體動反應(yīng)均推注瑞芬太尼0.5～1 μg· kg-1·次-1，直至嗆咳或體動消失。術(shù)中連續(xù)動脈血壓收縮壓上下波動超過基礎(chǔ)血壓±20%時，使用血管活性藥物加以調(diào)控，維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標

EBUS-TBNA操作開始至蘇醒拔除喉罩期間是否嗆咳/體動及次數(shù)；心血管不良事件[高血壓(有創(chuàng)動脈血壓收縮壓升高超過基礎(chǔ)血壓20%，或絕對值>140 mm Hg)、低血壓(有創(chuàng)動脈血壓收縮壓下降超過基礎(chǔ)血壓20%，或絕對值<90 mm Hg)、心律失常(快速型或緩慢型心律失常，前者包括心動過速、過早搏動、心房顫動、心室顫動，后者包括心動過緩和各種傳導(dǎo)阻滯等)發(fā)生及次數(shù)；蘇醒時間(從停止麻醉藥物泵入到患者自主保護性反射恢復(fù)，吸空氣SpO2保持94%以上拔除喉罩的時間)；瑞芬太尼用量；操作時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

B組患者心血管不良事件發(fā)生次數(shù)、嗆咳/體動次數(shù)、瑞芬太尼用量明顯少于A組(P<0.05)，蘇醒時間明顯短于A組患者(P<0.05)，2組操作時間差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 2組心血管不良事件發(fā)生次數(shù)與蘇醒時間比較

3 討論

超聲氣管內(nèi)鏡是在纖維光導(dǎo)支氣管鏡的基礎(chǔ)上加裝超聲探頭，外徑為6.5 mm，比普通纖維支氣管鏡的管徑粗很多，超聲支氣管鏡進鏡、檢查和在氣管隆突附近穿刺活檢時對聲門、氣道產(chǎn)生的機械性刺激強，這種刺激如果在未麻醉狀態(tài)下會引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為患者劇烈咳嗽、血流動力學(xué)大幅波動以及體動反應(yīng)強烈致操作難以實施。以手術(shù)開始時切皮刺激作為標準的傷害性刺激[3]，然而氣管內(nèi)操作的刺激強度甚至大于手術(shù)的切皮刺激[4]，需要更大劑量的麻醉藥物才能完全消除不良應(yīng)激反應(yīng)。

丙泊酚是目前臨床麻醉中最為常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，在全身麻醉的過程中起到鎮(zhèn)靜、催眠的作用，鎮(zhèn)痛作用較弱。單獨使用催眠藥物(如丙泊酚)不能完全抑制強烈的傷害性刺激，進而出現(xiàn)血流動力學(xué)明顯波動[4,5]，有目的的體動反應(yīng)，因此，靜脈麻醉藥需要聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，如瑞芬太尼、舒芬太尼等藥物才可有效抑制這種血流動力學(xué)的波動和體動反應(yīng)，患者生命體征平穩(wěn)、優(yōu)質(zhì)配合[6]。

瑞芬太尼是一種阿片受體激動劑，體內(nèi)代謝是通過血液和組織中的非特異性酯酶水解，不經(jīng)過肝臟，具有起效快、代謝迅速無蓄積等優(yōu)點，但劑量過大或推注速度過快時，可出現(xiàn)嚴重的心率減慢、血壓下降等不良反應(yīng)[7]。由于半衰期短的特點，臨床上主要是以靜脈持續(xù)泵入的方式來維持血藥濃度，達到完善鎮(zhèn)痛的目的。然而EBUS-TBNA操作對于氣管內(nèi)的強傷害性刺激并非持續(xù)存在，且進鏡、檢查和抓取活檢等操作對于氣管的刺激強度也不盡相同，當操作的刺激減弱或停止時，機體并不需要大劑量的瑞芬太尼持續(xù)輸入，大劑量持續(xù)輸注瑞芬太尼，對循環(huán)的抑制作用(血壓下降，心率減慢)[8，9]，在為老年患者實施操作時尤為突出，恰到好處并不容易。麻醉醫(yī)生很難預(yù)測操作過程中氣道刺激的強度變化(操作者的手法、患者對刺激及藥物的敏感度等)，追加或減少用藥劑量的時機往往滯后，故患者出現(xiàn)循環(huán)大幅波動很難避免。老年患者由于臟器功能儲備及代償能力生理性下降，且一般合并多種慢性疾病，劇烈的循環(huán)波動會引發(fā)嚴重的心血管事件時有報道。

氣管內(nèi)表面麻醉很早被用來作為氣管內(nèi)插管或氣道內(nèi)操作的一種麻醉方法，并被證實可有效抑制氣道內(nèi)的傷害性刺激所帶來的血流動力學(xué)波動。環(huán)甲膜穿刺注射氣管內(nèi)表面麻醉的方法，具有起效迅速，麻醉作用更為充分等優(yōu)點，且使用的小劑量藥物對患者生命體征幾無影響。環(huán)甲膜穿刺注藥行氣管內(nèi)表面麻醉技術(shù)是安全、可靠的[10]，目前，這一技術(shù)是清醒氣管插管或健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管的核心內(nèi)容，臨床應(yīng)用非常廣泛，適用于許多不同的氣管插管場景，包括危重癥患者的氣管插管下呼吸機治療，由于其可充分抑制氣管插管操作的強烈刺激所致的循環(huán)劇烈波動，可使氣管插管操作期間患者的循環(huán)系統(tǒng)非常穩(wěn)定。對于清醒患者來說，在環(huán)甲膜穿刺注藥過程中，部分患者會發(fā)生劇烈咳嗽，也會引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)的波動，但這一過程非常短暫，對于循環(huán)的影響也是比較有限，不會對患者的安全構(gòu)成嚴重危害。對于采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管的患者來說，由于在穿刺注藥之前已經(jīng)給予小劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物，氣管內(nèi)注藥后絕大多數(shù)患者反應(yīng)很輕，往往需要操作者矚其主動咳嗽才能使藥液在氣管內(nèi)充分彌散，達到完善表面麻醉的目的，這一過程所導(dǎo)致的循環(huán)波動往往可以忽略不計。本研究借鑒健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)麻醉的技術(shù)優(yōu)點，在進行環(huán)甲膜穿刺注藥之前，先給予小劑量的咪唑安定和舒芬太尼，可有效避免環(huán)甲膜穿刺注藥所導(dǎo)致的循環(huán)劇烈波動。小劑量的咪唑安定和舒芬太尼的應(yīng)用，即可對患者產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用，又不至于引起明顯的呼吸抑制[11]。在實施氣管內(nèi)表面麻醉時，局部麻醉藥的選擇上，本研究采用1%丁卡因，丁卡因?qū)儆邗ヮ惥植柯樽硭?，表面穿透力強，吸收快，作用強且時效較長等優(yōu)點[12]。本研究B組患者采用氣管內(nèi)表面麻醉聯(lián)合全身麻醉，術(shù)中心血管不良事件發(fā)生次數(shù)、嗆咳/體動次數(shù)、瑞芬太尼用量比A組單純?nèi)砺樽盹@著降低，表明氣管內(nèi)表面麻醉合并全身麻醉，可持續(xù)有效地抑制氣道內(nèi)操作所引起創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，同時也大大減少全身麻醉藥劑量，尤其是瑞芬太尼的劑量，且術(shù)后B組患者蘇醒時間(拔除喉罩時間)明顯短于A組蘇醒時間。

綜上所述，氣管內(nèi)表面麻醉聯(lián)合全身麻醉用于老年患者實施EBUS-TBNA與單純?nèi)砺樽硐啾?，具有術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定，心血管不良事件發(fā)生少，蘇醒更快等優(yōu)點，安全可行，在EBUS-TBNA進行縱隔淋巴結(jié)病理學(xué)檢查術(shù)麻醉中值得推廣。