馬志鋒 賀 憲 陳炳泉

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨二科，廣州 511400)

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，通常在腰部外傷、姿勢不當以及負重等外界因素作用下，發(fā)生退行性病變的腰椎間盤纖維環(huán)出現破裂，髓核組織從破口處向椎管內或者后方脫出，對相鄰神經根或者竇椎神經造成一定壓迫刺激作用[1,2]，導致腰痛，還會合并單側、雙側下肢麻木、疼痛等癥狀[3,4]。針對腰椎間盤突出癥的治療主要包括傳統(tǒng)開放手術與微創(chuàng)手術[5,6]，其中開放手術包括開窗椎間盤摘除、半椎板切除以及全椎板切除3種，出血多，創(chuàng)傷大，術后易發(fā)生椎管內瘢痕粘連等并發(fā)癥，且對脊柱穩(wěn)定結構造成破壞，因此常需實施內固定，對腰椎活動帶來一定限制，影響生活質量，也有并發(fā)癥風險。微創(chuàng)技術創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少，應用越來越廣，其中椎間孔鏡和微創(chuàng)通道手術應用較為廣泛[7～9]。本文回顧性分析2015年6月～2017年3月我院38例微創(chuàng)通道髓核摘除術及35例傳統(tǒng)半椎板切除髓核摘除術資料，探討微創(chuàng)通道髓核摘除術治療腰椎間盤突出的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經MRI、CT確診為單純性腰椎間盤突出，正規(guī)保守治療1年無效，要求手術；②存在根性坐骨神經痛及腰腿痛；③下腰脊神經根牽扯體征(直腿抬高試驗<50°，直腿抬高加強試驗陽性，健肢抬高試驗陽性)一項陽性；④有反射改變、感覺異?；蚣∥s；⑤年齡>18周歲；⑥能耐受手術。

排除標準：①腰椎先天畸形、不穩(wěn)或腰椎滑脫；②中樞神經損傷導致的疼痛；③突出髓核鈣化；④重度腰椎管狹窄；⑤椎間盤膨出，高度游離型椎間盤突出；⑥合并腎、肝、心臟等嚴重疾病，哺乳期女性，精神異常無法正常交流溝通，合并全身感染、腫瘤等疾病。

共納入73例，男43例，女30例。年齡36～65歲，(56.8±9.7)歲。MRI提示腰椎間盤突出，位于L3/427例、L4/524例、L5/S122例；突出類型為中央型33例、旁中央型19例、外側型21例。對患者講解2種術式的優(yōu)缺點，根據患者意愿選擇治療方法，行微創(chuàng)通道髓核摘除術38例(微創(chuàng)組)，傳統(tǒng)半椎板切除髓核摘除術35例(傳統(tǒng)組)。2組一般資料差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

傳統(tǒng)組行半椎板切除髓核摘除術，氣管插管全身麻醉，俯臥位，以病變部位脊柱正中位置做3～6 cm切口(長度視病變大小而定)，剝離兩側椎旁肌、椎板等，于患側椎間隙的上、下椎板開窗，充分暴露神經根和硬囊膜，做好神經根保護，將突出椎間盤表面縱韌帶切開，用髓核鉗摘除髓核，行內固定，放置引流管，逐層縫合止血?？垢腥局委煛?/p>

微創(chuàng)組采用Quadrant通道系統(tǒng)行微創(chuàng)通道髓核摘除術，氣管插管全身麻醉，俯臥位，C形臂X線機透視下通過克氏針對上下弓椎根根部及病變椎間隙準確定位，在患側沿椎弓根連線做2～3 cm縱切口，分離腰背筋膜，用擴張?zhí)淄岔樦鴮п樦鸺墧U張后置入通道，完成自由臂安裝、固定，接冷光源，暴露手術區(qū)域。雙極電凝止血，在可視條件下利用髓核鉗將上下椎板表面多余軟組織清除，顯露關節(jié)突、病變椎體椎板以及椎板間隙，刮匙刮除黃韌帶在椎板的起止處，椎板咬骨鉗咬除部分椎板、黃韌帶，神經剝離子剝離、顯露神經根，摘除突出的髓核。用髓核鉗等對神經根、硬膜囊等實施減壓，摘除神經壓迫組織，判斷神經根松弛。生理鹽水沖洗切口，取出工作套管，查無活動性出血，縫合、包扎。

1.3 觀察指標

手術指標：包括手術時間、出血量、下床活動時間、術后住院時間(愈合良好，無嚴重并發(fā)癥，拆線后可以出院)及并發(fā)癥。

療效指標：術前及術后1天、1個月、5個月、10個月對腰痛進行視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，0分表示無疼痛感，10分表示嚴重疼痛。術前及術后1個月、5個月、10個月進行Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)、日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分。術后10個月采用改良MacNab標準[1]評價療效。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組手術指標比較見表2，微創(chuàng)組手術時間、術中出血量、下床活動時間及術后住院時間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，但差異無顯著性(P>0.05)。

表2 2組手術指標比較

2組療效指標比較見表3，2組術前VAS、ODI、JOA評分差異均無顯著性(P>0.05)；2組術后各時點VAS、ODI、JOA評分均顯著優(yōu)于術前(P<0.05)，且微創(chuàng)組優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。術后10個月采用改良MacNab標準評價，微創(chuàng)組優(yōu)、良、可、差分別為24、13、1、0例，傳統(tǒng)組為16、12、7、0例，微創(chuàng)組優(yōu)良率(97.4%)明顯高于傳統(tǒng)組(80.0%)(χ2=3.993，P=0.046)。微創(chuàng)組典型病例手術前后MRI見圖1。

表3 2組手術前后腰痛VAS、ODI、JOA評分比較

3 討論

半椎板切除髓核摘除治療腰椎間盤突出減壓充分，暴露范圍大，但手術時切除骨質較多，不利于脊柱穩(wěn)定，且在骨質缺損區(qū)域會生成不規(guī)則新生骨、纖維瘢痕組織，從而與神經根、硬膜發(fā)生粘連，導致手術源性椎管狹窄[10]；在預防椎板切除術后神經根、硬膜粘連方面，目前還存在很多問題。微創(chuàng)通道髓核摘除術經逐步擴大的擴張?zhí)淄餐瓿蓪∪忾g隙的擴張，暴露手術區(qū)域，對椎旁肌肉損傷小，不影響脊柱穩(wěn)定性，此外，在可視條件下操作，實現鏡下手眼協同操作，降低并發(fā)癥風險。

本研究微創(chuàng)組采用Quadrant通道系統(tǒng)行微創(chuàng)通道髓核摘除術，準確定位是保障手術成功的前提，我們熟練應用C形臂X線機，在透視下通過克氏針對上下弓椎根根部及病變椎間隙準確定位，采用擴張?zhí)淄矊∪忾g隙逐漸擴張能降低對椎旁肌肉的創(chuàng)傷，在可視條件下利用髓核鉗將上下椎板表面多余軟組織清除，從而達到有效椎間孔成形，在可視條件下摘除突出游離的髓核，并松弛受壓迫的神經根，在直視下操作，具有安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢。本研究結果表明，微創(chuàng)組手術時間、術中出血量、住院時間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術后腰痛VAS評分均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，ODI、JOA評分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，MacNab優(yōu)良率顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。艾龍[10]的研究顯示，微創(chuàng)通道下精確開窗入路髓核摘除術在出血量、住院時間等方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(P<0.05)。Wong等[11]對腰椎間盤突出行微創(chuàng)通道髓核摘除術，術后腰痛、腿痛VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)。所以，微創(chuàng)通道髓核摘除術能夠切除黃韌帶，摘除突出的椎間盤，使腰骶部生物力學功能、腰椎穩(wěn)定性得到恢復，消除神經癥狀，幫助重建脊椎正常序列，并且手術創(chuàng)傷較小，恢復較快，更好地促進疼痛減輕及神經功能恢復；但操作空間比較有限，如果強行實施摘除終板干預，容易導致不良后果，因此術前發(fā)現存在終板明顯退變或腰椎不穩(wěn)時，應采用椎間盤摘除脊柱融合術。本研究中微創(chuàng)組術后腰椎失穩(wěn)1例，傳統(tǒng)組硬膜囊破裂、切口感染、腰椎失穩(wěn)各1例，經過相應治療均已康復。所以在手術過程中一定要加強無菌意識，熟練操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與傳統(tǒng)半椎板切除髓核摘除術相比，微創(chuàng)通道髓核摘除術治療腰椎間盤突出創(chuàng)傷小，恢復快，有助于神經功能恢復，臨床療效較好。