陳漢東 田向東 王 劍 朱光宇 譚冶彤 雷 鳴 馬 晟 李述文 韓昶曉 黃 葉

(北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)科，北京 100029)

髕骨外側(cè)高壓綜合征(lateral patellar compression syndrome，LPCS)多由于髕骨無脫位的長期適應性向外傾斜，外側(cè)支持帶緊縮及內(nèi)外側(cè)股骨髁面應力不平衡而造成的一種以外側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增高為病理表現(xiàn)的臨床綜合征[1,2]?；颊呖沙霈F(xiàn)膝前疼痛(常在上下樓梯、下蹲等增加膝關(guān)節(jié)負荷時加重)，活動受限及關(guān)節(jié)僵硬等。病情進一步進展，會引起關(guān)節(jié)軟骨損傷，嚴重影響膝關(guān)節(jié)的功能。目前，LPCS治療方式主要分為保守和手術(shù)治療：保守治療主要包括物理治療、康復訓練、口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射、針刀松解等；手術(shù)治療主要有髕骨外側(cè)支持帶延長術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)成形術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)等。在治療方式的選擇中，使膝關(guān)節(jié)功能受益最大化，延緩膝關(guān)節(jié)退化，仍有一定爭議。我們對膝關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉注射聯(lián)合功能訓練與關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)進行前瞻性研究，探討關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解治療LPCS的臨床療效與價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：①符合LPCS的診斷標準[3]；②無相關(guān)內(nèi)科基礎疾病史；③知情并同意參加該研究，配合隨訪。排除標準:①有髕骨脫位或半脫位史；②膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級為Ⅲ級及以上；③合并膝半月板、前后叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)游離體；④合并痛風性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及風濕性關(guān)節(jié)炎。治療前將治療內(nèi)容、手術(shù)方式及術(shù)后可能并發(fā)癥告知患者，患者簽署知情同意書。2018年9月～2019年5月根據(jù)選擇與排除標準篩選65例，失訪2例予以剔除。男28例，女性35例。年齡35～63歲，平均49.5歲。63例均有膝前痛，下蹲時疼痛不適加重，均未訴有外傷史等。髕骨研磨試驗(+)38例。病程5～24個月，平均12.3月。X線或MRI均提示髕骨向外側(cè)傾斜，19例合并髕股關(guān)節(jié)炎影像學表現(xiàn)。診斷標準：膝前疼痛，上下樓梯、下蹲等增加膝關(guān)節(jié)負荷時加重；髕骨外側(cè)緣有局限性壓痛，髕骨研磨試驗(+)，髕骨推移試驗(+)；X線軸位片、CT、MRI提示髕骨向外側(cè)傾斜、外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄及髕股關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?；颊咦栽高x擇治療方法：30例選擇關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合康復訓練(微創(chuàng)組)；33例選擇玻璃酸鈉注射聯(lián)合康復訓練(玻璃酸鈉組)，鍛煉方式與微創(chuàng)組第3～4周的鍛煉方式相同。2組患者一般資料髕骨傾斜角(patellar tilt angle，PTA)、Lysholm評分雖有統(tǒng)計學差異，但無實際臨床意義，其他指標比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)(微創(chuàng)組)取仰臥位，股神經(jīng)阻滯+局部麻醉。術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)標準入路。前外側(cè)置入一次性使用低溫等離子刀頭，前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在距髕骨外上緣1 cm處自近端向遠端縱向松解髕骨外側(cè)支持帶，逐層松解關(guān)節(jié)囊與髕骨外側(cè)支持帶的淺深兩層，并對病變的滑膜進行清理[6,7]；關(guān)節(jié)鏡下動態(tài)觀察屈膝時髕骨與股骨髁的吻合情況;伸直膝關(guān)節(jié)，髕骨能夠向內(nèi)推動12 mm，至髕骨恢復正常的運動軌跡。結(jié)束手術(shù)，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后進行肢體功能鍛煉。第1～2周為一個階段，第1～2天指導患者行股四頭肌等長收縮練習，上午及下午各1次，每次5 min，及踝泵功能鍛煉；第3天后練習直腿抬高，抬高角度逐漸由30°增加至90°，之后根據(jù)個人情況不斷增加練習頻率及強度。每天3次，每次10 min。指導行髕骨向內(nèi)推移訓練及髕周按摩；同時開始進行膝關(guān)節(jié)活動練習，逐步增加膝關(guān)節(jié)活動范圍及強度，每天可進行多次，每次以不勞累為宜，指導患者用拐下地進行不負重練習。第3～4周可以棄拐平路行走，同時加強膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動及關(guān)節(jié)周圍肌力鍛煉。坐位膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時，對小腿加重物進行抗阻訓練。

1.2.2 玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射(玻璃酸鈉組) 取坐位，屈膝90°。常規(guī)消毒，于膝關(guān)節(jié)外膝眼處穿刺，如有積液，先抽取積液，在注射玻璃酸鈉注射液2.5 ml(施沛特，山東博士倫福瑞達制藥有限公司，批文號：國藥準字H20067379)，每周1次，3次為1個療程。同時患肢進行肢體功能鍛煉，鍛煉方式與微創(chuàng)組第3～4周的鍛煉方式相同。

1.3 觀察指標

①疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)：1～10分，無痛0分；有輕微的疼痛，能忍受3分以下；疼痛并影響睡眠，尚能忍受4～6分；有漸強烈的疼痛，疼痛難忍受7～10分。②Lysholm評分：由8項問題組成，0～100分。評分95分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于65分為差。③患膝X線、MRI軸位測量髕股吻合角(congruence angle，CA)和PTA，評價髕骨位置的變化情況，見圖1。

圖1 女，49歲，左膝前疼痛8個月，行關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù) A.CA為MO與NO的夾角，術(shù)前為7.37°；B. 術(shù)后CA為4.25°；C. PTA為AB與CD之間的夾角，術(shù)前為12.64°；D.術(shù)后PTA為7.24°

1.4 療效評定[8]

顯效：膝部無疼痛，活動無不適，髕骨研磨試驗陰性；有效：上下樓梯及半蹲時輕度疼痛，髕骨研磨試驗陽性或陰性；無效：癥狀無改善，“軟腿”及“假絞索”情況加重，X線檢查發(fā)現(xiàn)髕周圍及軟骨下有骨刺形成。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

微創(chuàng)組術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未使用止血帶，手術(shù)時間19～35 min，平均29.1 min。關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)軟骨Outerbridge分級：8例未見明顯異常，16例Ⅰ度改變，6例Ⅱ度改變。術(shù)后10例膝部出現(xiàn)腫脹，抬高患肢、局部冰敷及助行器輔助適當下地行走，均2周左右腫脹消減。手術(shù)切口均愈合良好，未發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷及深靜脈栓塞情況。玻璃酸鈉組治療后未出現(xiàn)感染及藥物不良反應。

2.2 VAS、Lysholm評分

所有病例隨訪6～11個月，平均8.8月。治療2周后VAS 2組間無明顯差異；治療3、6個月后，微創(chuàng)組VAS評分顯著低于玻璃酸鈉組，治療后6個月Lysholm評分微創(chuàng)組明顯高于玻璃酸鈉組(P<0.05)。VAS、Lysholm評分治療后2周、3個月、6個月與治療前比較差異均有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后VAS、Lysholm評分比較 分

2.3 CA、PTA

治療后6個月2組間CA、PTA比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組內(nèi)CA、PTA治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療后6個月CA、PTA比較 °

2.4 療效

治療后6個月玻璃酸鈉組有效31例，無效2例，總有效率93.9%;微創(chuàng)組顯效5例，有效25例，總有效率100.0%。2組療效差異有顯著性(Z=-2.714，P=0.007)。

3 討論

3.1 LPCS的產(chǎn)生機制

髕股關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)與軟組織結(jié)構(gòu)的有機結(jié)合，維持著髕股關(guān)節(jié)的動態(tài)與靜態(tài)平衡。膝關(guān)節(jié)在屈伸過程中，髕骨向遠端移動的同時伴隨橫向活動，髕股關(guān)節(jié)的接觸面也在不斷變化，而髕骨在運動過程中主要依靠髕周軟組織維持穩(wěn)定[9,10]。髕外側(cè)支持帶位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，富含神經(jīng)纖維，由淺深兩層構(gòu)成，淺層起自髂脛束和外側(cè)股筋膜，深層包括外側(cè)髕股韌帶、橫行支持帶及髕脛韌帶。當屈膝時髕外側(cè)支持帶向外牽引髕骨，而髕骨內(nèi)側(cè)支持帶較外側(cè)松弛，隨著股骨遠端骨骺的生長，髕骨外側(cè)支持帶會出現(xiàn)適應性的緊張狀態(tài)，增加髕骨外側(cè)緣與股骨之間的壓力，同時外側(cè)的壓力會隨著年齡或體重的增加而增大，長時間會使髕骨向外側(cè)傾斜及外側(cè)支持帶適應性緊縮，增加髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓力[11]。以上諸多因素都可能會導致外側(cè)支持帶神經(jīng)造成損傷，產(chǎn)生膝前疼痛，如果壓力持續(xù)存在可能造成關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生硬化，加速膝關(guān)節(jié)的退化[12]。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)的臨床應用

LPCS主要臨床表現(xiàn)為膝前疼痛及功能活動受限，而髕股關(guān)節(jié)的解剖與生物力學異常是其重要影響因素[13]。針對以上病理特征，Merchant等[14]在1974年提出髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)，可減輕髕股關(guān)節(jié)外側(cè)壓力，緩解疼痛及改善膝關(guān)節(jié)活動功能。松解過程中可選擇性阻斷疼痛位置的感覺傳入神經(jīng)，阻斷疼痛弧，對消除髕前疼痛有積極影響[15,16]。當前，松解方式主要分為開放性切開、關(guān)節(jié)鏡下輔助切開及關(guān)節(jié)鏡下閉合松解。本研究應用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶閉合松解，有助于恢復髕骨關(guān)節(jié)運動軌跡，降低髕股關(guān)節(jié)外側(cè)之間的壓力負荷，同時改善髕股關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，對延緩膝關(guān)節(jié)退行性改變有重要意義[17]。

關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)操作精確，創(chuàng)傷較小，對膝關(guān)節(jié)自身內(nèi)環(huán)境影響小，術(shù)后并發(fā)癥少[18]，且可直接動態(tài)觀測松解前后髕骨的運動情況，對改善膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能有重要影響。CA與PTA是評價髕股關(guān)節(jié)對合情況、髕骨傾斜的重要參數(shù)，而髕股關(guān)節(jié)對合不良及髕骨軌跡異常，可導致髕股關(guān)節(jié)面損傷，且髕股關(guān)節(jié)外側(cè)面較為常見[19]。本研究微創(chuàng)組治療后CA、PTA改善效果明顯優(yōu)于玻璃酸鈉組，表明關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)可糾正髕骨傾斜狀態(tài)，恢復髕骨運動軌跡，而改善程度對長期療效的影響需進一步研究。

3.3 VAS與Lysholm評分變化在LPCS中的意義

VAS評分是臨床常用疼痛程度評估指標。本研究治療后2周2組間對比變化不明顯，在第3、6個月后差異逐漸顯現(xiàn),且玻璃酸鈉組治療后2周較治療前明顯改善。產(chǎn)生這樣的階段性的現(xiàn)象，可能與術(shù)后恢復有較大關(guān)系，同時大部分患者第1次接受玻璃酸鈉治療，局部對藥物反應良好。表明關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)與玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射均可改善LPCS患者膝前部疼痛，且關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)改善程度優(yōu)于玻璃酸鈉組。VAS評分反應的差異大小的實際意義還需進一步研究。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分以疼痛、腫脹度、穩(wěn)定度、卡鎖感、跛行、下蹲、爬樓梯及使用支撐物方面為主要內(nèi)容，能有效反映膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)[20]。本研究治療后6個月微創(chuàng)組VAS、Lysholm評分明顯優(yōu)于玻璃酸鈉組，表明關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)在改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能方面療效明顯。王恒俊等[21]對87例LPCS行關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)，Lysholm評分由術(shù)前平均56.61分提高為術(shù)后12個月83.22分，膝關(guān)節(jié)疼痛與膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。余志平等[22]對218例LPCS行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)，術(shù)后6個月Lysholm評分優(yōu)良率為91.7%。

綜上所述，單純行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合肢體功能康復訓練，有助于暫時緩解膝前疼痛，但是難于改變髕股關(guān)節(jié)之間的對合關(guān)系；而關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解，可有效改善髕股關(guān)節(jié)對合不良，緩解膝前疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。而本研究為小樣本探索性前瞻性比較研究，觀察時間較短，遠期療效有待進一步長期觀察與大樣本多中心研究。