楊玉霞

（四川成都新生堂婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科 四川 成都 610036）

1.定義

根據(jù)國際頭痛協(xié)會的規(guī)定硬脊膜穿刺后頭痛按以下標準來界定：

（1）坐下或站著15min內(nèi)，頭痛加重，以及躺下后15min內(nèi)緩解，至少具備以下癥狀中的一條：

①頸部僵硬；②耳鳴；③聽覺遲鈍（聽覺敏感度降低）；④惡心；⑤畏光。

（2）進行過硬脊膜穿刺

（3）頭痛發(fā)生在硬脊膜穿刺后5d內(nèi)

（4）頭痛在以下任意情況下緩解：

①在1周內(nèi)自發(fā)緩解；②硬膜外注射自體血后48h內(nèi)緩解。

2.病理生理學

目前硬脊膜穿刺后頭痛的病理生理學尚不完全清楚。放射性核素造影技術證實，硬脊膜意外刺穿可使腦脊液漏出過多，導致顱內(nèi)壓降低。低腦脊液容量引起蛛網(wǎng)膜下腔壓力下降。MRI研究顯示，顱內(nèi)組織結構疏松和腦膜血管舒張引起的腦膜顯影增強。故而認為：直立位時，腦脊液低壓力可導致顱內(nèi)疼痛敏感的組織結構收到牽引，或者腦脊液的丟失會導致腦靜脈血管代償性舒張。此外，如果在穿刺過程中，阻力消失法使用了空氣，又發(fā)生了硬脊膜意外刺穿，空氣注入腦脊液會在很大程度上增加頭痛發(fā)生的可能性，但研究發(fā)現(xiàn)這種頭痛發(fā)作快，但持續(xù)時間短，可與其他類型頭痛做鑒別診斷。

3.發(fā)生率

由于性別和年輕的原因，硬脊膜穿刺后頭痛在產(chǎn)科患者中的發(fā)生率相對要高。這也和穿刺針的大小和設計有關，也與麻醉師的經(jīng)驗有關。硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生的意外性硬脊膜刺穿，有經(jīng)驗的麻醉師操作時，產(chǎn)科患者無痛分娩的硬膜外置管引起的意外性硬脊膜刺穿發(fā)生率接近1%。然而，在訓練住院醫(yī)師的醫(yī)院中，實際發(fā)生率高于1%。硬膜外穿刺針引起的硬脊膜刺穿的產(chǎn)婦，高達80%會發(fā)生硬脊膜穿刺后頭痛。剖宮產(chǎn)麻醉中腰麻引起的硬脊膜刺穿，或作為腰硬聯(lián)合麻醉中的一部分的硬脊膜刺穿。由于細而尖的腰麻針的使用，腰麻后硬脊膜刺穿的發(fā)生率要比意外性硬脊膜刺穿后的硬脊膜穿刺后頭痛低很多。

4.意外性硬脊膜刺穿的預防

在硬膜外刺穿刺的過程中，為減少意外性硬脊膜刺穿發(fā)生率采用了各種方法。

（1）空氣與生理鹽水

英國產(chǎn)科麻醉協(xié)會的調(diào)查顯示，判斷硬膜外間隙最常見方法是持續(xù)推進硬膜外針并用鹽水試阻力消失（58%的麻醉師采用此法），其次是間隙推進硬膜外針并用空氣阻力消失（21%的麻醉師采用此法）。2009年一項分析比較了空氣與鹽水作為硬膜外穿刺時阻力消失的介質的并發(fā)癥。該報道中，許多小型研究認為空氣阻力消失法會增加硬脊膜穿刺后頭痛并發(fā)癥的發(fā)生率，但又指出，本研究需要進行更大型樣本容量，克服不均一性和罕見的發(fā)生率，以確定硬膜外導管置入期間阻力消失的最佳介質。

（2）穿刺針類型

國外一項前瞻性臨床試驗比較了18Gsprotte針與17GTuohy針。該實驗納入了三個3級產(chǎn)科中心的1077名產(chǎn)婦，隨訪7天，按硬脊膜穿刺后頭痛的標準判斷患者是否有頸痛或頭痛。沒有發(fā)現(xiàn)這2種針在意外性硬脊膜刺穿發(fā)生率方面有明顯差異。

（3）超聲引導

迄今為止，沒有研究發(fā)現(xiàn)超聲引導下硬膜外穿刺能減少意外性硬脊膜刺穿的發(fā)生率。

（4）腰硬聯(lián)合麻醉

一項包括19個臨床試驗（2658位婦女）的系統(tǒng)回顧表示，腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉在硬脊膜穿刺后的頭痛發(fā)生率方面沒有差異。

在18Gsprotte與17Gtuohy硬膜外針的比較中，發(fā)現(xiàn)硬脊膜穿刺后頭痛的發(fā)生率有顯著性差異。在17Gtuohy針組，意外性硬脊膜刺穿引起的硬脊膜穿刺后頭痛更加頻繁（100%與55%）。18Gsprotte針在硬膜外穿刺時更有技術上的挑戰(zhàn)。而且，大量英國的數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計表明，18Gsprotte針的使用可以減少頭痛的發(fā)生率，但是意外性硬脊膜刺穿的發(fā)生率沒有差異。

（5）進針方向

沒有研究發(fā)現(xiàn)在硬膜外穿刺時Tuohy橫向或向頭側進針的意外性硬脊膜刺穿發(fā)生率或頭痛發(fā)生率有什么不同。

（6）蛛網(wǎng)膜下腔導管

意外性硬脊膜刺穿后，有人認為，蛛網(wǎng)膜下腔置管可以減輕刺穿口的感染、加速刺穿口的愈合以及減少硬脊膜穿刺后的頭痛發(fā)生率。而在順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)過程中，蛛網(wǎng)膜下腔置入導管行連續(xù)腰麻，意外性硬脊膜刺穿后頭痛發(fā)生率沒有差異。

大型臨床試驗顯示，保留蛛網(wǎng)膜下腔導管，意外性硬脊膜刺穿后硬脊膜穿刺后頭痛明顯減少。這個試驗比較了意外性硬脊膜刺穿后分娩即刻或分娩后24h立即拔出蛛網(wǎng)膜下腔導管或在意外性硬脊膜刺穿后，在其他間隙重新進行硬膜外穿刺。硬膜外穿刺后頭痛的發(fā)生率在重新硬膜外麻醉組是91.9%，在即刻拔除組是51.4%，在延遲拔除組是6.2%。

蛛網(wǎng)膜下腔置管用于這種目的在逐漸增加，然而，由于產(chǎn)后會把其他藥物誤注入蛛網(wǎng)膜下腔導管，有注入性腦膜炎的并發(fā)癥報道，所以這一做法存在爭議。有研究表明，意外性硬脊膜刺穿后，第二產(chǎn)程的持續(xù)時間（下墜力）與硬脊膜穿刺后頭痛有關，然而，這只在一家機構的33名產(chǎn)婦的并按回顧分析中有報道。沒有發(fā)現(xiàn)其他證據(jù)可以支持這個理論。

（7）預防性硬膜外血液補丁

硬膜外血液補丁用于意外性硬膜外刺穿的預防效果還不確定。然而，在雙盲隨即臨床試驗中，預防性硬膜外血液補丁組與“假補丁”組相比沒有顯著差異。2010年，關于硬膜外血液補丁用于硬膜外刺穿后頭痛的預防和治療的Cochrane系統(tǒng)評價認為，要得出關于硬膜外血液補丁在預防硬膜外穿刺后頭痛中的作用的可靠結論，需要進一步充分有力的隨機試驗。

（8）Epimorph的注射

在不小心穿破硬脊膜后，在硬膜外腔間隔24h分別2次注射3mg不含防腐劑的嗎啡，可減少硬脊膜穿刺后頭痛的發(fā)生率。這在最近一項前瞻性隨即對照試驗中得到證實。Epimorph是意外性硬脊膜刺穿后預防硬脊膜穿刺后頭痛的一個簡單有效的方法，并且它也可以減少硬膜外血液補丁的用量，然而這種方法的安全性尚未建立。需要大量的臨床試驗來證實其安全性可可靠性。

（9）促皮質激素的應用

最近的一個隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，靜脈注射促皮質激素的應用可以明顯減少意外性硬脊膜刺穿后頭痛，也減少了對硬膜外血液補丁的需求。在硬脊膜穿刺后頭痛的治療中，促腎上腺皮質激素（ATCH）類似物的機制不清楚，因為硬膜外硬脊膜穿刺后頭痛的確切發(fā)病機制也不清楚。ACTH類似物可以是醛固酮的量增加，影響水鈉吸收，導致總循環(huán)血容量增加。也許血容量的增加導致了硬膜外水腫或者硬脊膜的修復。還有人為，促皮質激素可能作用于阿片類受體，因此可以降低硬脊膜穿刺后頭痛的嚴重性。

（10）在硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔預防性注入鹽水

一旦局麻藥的作用消退，就在硬膜外腔預防性注入鹽水，這對預防硬脊膜穿刺后頭痛并無益處。然而在一個非隨機性的研究中，在蛛網(wǎng)膜下腔注入10ml鹽水似乎可減少硬脊膜穿刺后頭痛的發(fā)生率。

5.臨床實踐

2005年英國麻醉師的一份調(diào)查顯示，許多麻醉師通過蛛網(wǎng)膜下腔置管處理意外性硬脊膜刺穿。在澳大利亞，更常見的做法是重新選擇硬膜外間隙。蛛網(wǎng)膜下腔置管的安全性也受到重視。美國麻醉師更傾向于重新選擇硬膜外間隙。蛛網(wǎng)膜下腔導管經(jīng)常在分娩后拔除。在英國，很多醫(yī)院對意外性硬脊膜刺穿及硬脊膜穿刺后頭痛的處理有書面流程，美國人則沒有相關處理流程。

6.總結

產(chǎn)科患者硬脊膜穿刺后頭痛的預防及管理一直對麻醉醫(yī)生是挑戰(zhàn)。可能預防硬脊膜穿刺后頭痛的技術包括：使用細穿刺針，使用針尖樣穿刺針，硬膜外注射嗎啡，蛛網(wǎng)膜下腔置管，靜脈注射促皮質激素，但仍需要進一步調(diào)查研究。盡管成功率不高，硬脊膜穿刺后頭痛的最佳療法是硬膜外血液補丁。如果在硬膜外穿刺后24h后進行，有證據(jù)證明，可提高硬膜外血液補丁的成功率。未來的研究中，設計更合理、更大樣本含量的隨即對照試驗有助于深入了解硬膜外血液補丁的最佳利用以及其他治療方法。然而由于意外性硬脊膜刺穿和硬脊膜穿刺后的頭痛發(fā)生率低，這種試驗很難進行。