楊鑫鳳，張榮明，張琳琳

(1.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000；2.鞍山市中心醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000)

尿道下裂是常見的先天畸形之一，明確的發(fā)病原因目前尚不清楚[1]。手術是治療尿道下裂的唯一方式，但手術方式多樣[2]。已有文獻報道治療尿道下裂的術式有數(shù)百種，沒有明確統(tǒng)一的術式。Snodgrass術和Onlay術均為保留尿道板的治療尿道下裂的術式，并均被廣大醫(yī)師們接受，本文總結了本院分別應用這兩種術式后治療尿道下裂的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2019年6月期間，在鞍山市中心醫(yī)院小兒外科用手術治療的陰莖體型尿道下裂患者作為研究對象。

納入標準：(1)完成尿道下裂修補術的術者為主任醫(yī)師；(2)尿道下裂患兒伴無或輕度尿道下彎者；(3)陰莖伸直后，尿道口位于陰莖體的遠端、中部和近端；(4)采用的術式為Snodgress術或Onlay術；(5)家屬均簽署知情同意書。

排除標準：(1)中、重度陰莖尿道下彎患兒；(2)行二期手術或者并發(fā)癥修復者；(3)尿道口開口位于陰莖頭、冠狀溝或陰莖陰囊交界部；(4)嚴重凝血障礙或伴發(fā)其他嚴重疾病不能耐受手術者。

本研究共納入患者72例，其中采用Snodgrass術式為37例，采用Onlay術式為35例。

1.2 手術方法

1.2.1 Snodgrass術式手術步驟 (1)全麻成功后，患者取仰臥位，給予消毒鋪巾；(2)會陰部再次消毒；(3)陰莖頭行吊接牽引；(4)平行切開尿道板兩側遠端至舟狀窩，切口寬度為1～1.2 cm；(5)距冠狀溝0.5～1.0 cm處，選擇環(huán)形切開包皮至Buck筋膜，游離尿道外口，將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部；(6)陰莖無下彎，如有下彎白膜緊縮法給予矯正；(7)自舟狀窩至異位尿道口，游離兩側皮下組織；(8)于尿道板正中切開并游離尿道板，圍繞留置8～10號硅膠氣囊硅膠導尿管做引流及支架管縫合成尿道；(9)轉移陰莖包皮背側皮膚至腹側，將帶蒂皮下組織覆蓋尿道吻合口，剪裁縫合陰莖皮膚，包扎。

1.2.2 Onlay術式手術步驟 (1)全麻成功后，患者取仰臥位，給予消毒鋪巾；(2)麻醉成功后，仰臥、消毒、鋪巾；(3)會陰部給予消毒，陰莖頭行吊接牽引；(4)切開尿道外口近端膜狀尿道，包皮內板注生理鹽水；(5)距冠狀溝約1 cm處，行環(huán)切包皮內板(保留內外板交界處血管豐富的皮膚)，并將包皮脫套至陰莖根部；(6)剝除陰莖腹側纖維束帶，行勃起試驗，見陰莖無下彎，(如有陰莖下彎者包膜緊縮法矯正)；(7)測量尿道缺損，橫裁包皮內外板交界處島狀皮瓣寬約0.5 cm，長與尿道缺損長度相當?shù)膸У倨ぐ辏挥坞x血管蒂；(8)作尿道外口自舟狀窩頂平行切口至陰莖海綿體，保留尿道板寬度0.6 cm，游離兩側陰莖頭翼；(9)尿道內插入8～10號硅膠氣囊導尿管，氣囊內注水3 mL。翻轉島狀皮瓣至腹側與尿道板用可吸收線做“U”形吻合，皮下組織覆蓋吻合；(10)褥式縫合兩側陰莖頭海綿體，褥式縫合陰莖頭，尿道外口與陰莖頭縫合；(11)修剪包皮，縫合，包扎。

1.3 觀察指標

兩種術式的手術時間、術中出血量、術后臨床療效和并發(fā)癥。術后兩組的療效的評估標準[3]：(1)治愈：患者的癥狀全部消失，可自行站立排尿；(2)有效：治療后患者的癥狀緩解，可站立排尿，但存在疼痛不適癥狀；(3)無效：患者的癥狀無改善，或出現(xiàn)惡化?？傆行?=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組基本資料比較

尿道口位于陰莖體遠端8例，位于陰莖體中部23例，尿道口位于陰莖體遠端4例。兩組基本資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 Snodgrass術式組和Onlay術式組年齡及體重指數(shù)的比較

表2 Snodgrass組和Onlay組陰莖體型尿道下裂尿道口開口位置比較

2.2 兩組手術情況比較

Snodgrass術式組手術時間為(111.89±25.26)min，術中出血量為(15.65±3.41) mL，Onlay術式組手術時間為(165.85±30.67)min，術中出血量為(28.77±4.56) mL。兩組手術時間和術中出血量資料比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 Snodgrass術式組和Onlay術式組手術時間及出血量的比較

2.3 兩組臨床療效的比較

Snodgrass術式組和Onlay術式組治療后的有效率的比較中，Snodgrass術式組治愈率為97.30%，Onlay術式組治愈率為94.29%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 Snodgrass術式組和Onlay術式組有效率的比較

2.4 兩組發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

Snodgrass術組術后尿道狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%；Snodgrass術組術后出現(xiàn)尿瘺2例，尿道狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%；兩組的手術并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，見表5。

表5 Snodgrass術式組和Onlay術式組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討 論

小兒尿道下裂是兒外科臨床上常見的先天畸形之一；發(fā)病率基于人群研究報道中，從20世紀80年代尿道下裂的發(fā)生率存在逐年上升的趨勢[4]。手術是治療尿道下裂的唯一方法，尿道下裂的手術方式繁多，據(jù)報道已發(fā)表的手術方可達有300余種[5-8]。尿道下裂的治療主要包含三個方面：陰莖下彎矯正、尿道成形、陰莖外觀成形滿意[1]417-419。尿道下裂修復過程是相當復雜的，即要功能恢復，又要美觀要求，還要尿流動力學的評價，更要將來性生活的需求；不僅涉及小兒外科方面知識，同時也設涉及整形方面知識。術式的選擇是根據(jù)患兒情況及術者兩方面實個體化來實現(xiàn)的，無需也不可能用同一方式解決所有患者的問題。Duckett認為尿道下裂的手術矯正是可以定義為一門需要深入研究的科學和藝術[1]417-419。

目前常用治療無或輕度尿道下彎的尿道下裂的手術方式包括：尿道板縱切卷管尿道成形術(Snodgrass術)、尿道口基底矩形皮瓣尿道成形術(Mathieu術)、保留尿道板加蓋包皮島狀皮瓣尿道成形術(Onlay island flap，Onlay術)、尿道口前移陰莖頭成形術(MAGPI)等[1]417-419，有明顯的陰莖下彎的尿道下裂患者手術方式這里不再贅述。

Snodgrass術式的技術要點是將尿道板背側中線縱行切開后，兩側游離、擴展，腹側卷管縫合形成尿道[1]417-419。這種術式是由1994年Snodgrass首次報道[6-9]。此手術方式簡單，能獲得非常好的陰莖外觀，手術方式相對簡單。Onlay術式的技術要點是選用血運豐富的帶狀皮瓣，翻轉島狀皮瓣至腹側與尿道板 “U”形吻合，形成尿道。這種術式是由1987年Elder、Duckett等根據(jù)橫裁包皮島狀皮瓣法改進的[10]。此手術方式相對Snodgrass術式縫合要求更高。相對而言，一旦手術難度增加，那么手術時間也會相應增加，同時還增加了手術出血風險。

本文Snodgrass手術和Onlay手術組治愈率分別為97.3%、94.29%。能達到高的治愈率與醫(yī)師根據(jù)患者情況選擇合適術式是分不開的。要充分了解尿道板的情況決定用那種術式，這兩種術式都選擇的是無陰莖下彎或輕度下彎術中可完全糾正的患者。對于Snodgrass因需要縱切尿道板后卷管縫合尿道，面對尿道板比較窄且扁平的患者就應避免選取此方法，以減少尿道狹窄和尿瘺發(fā)生的風險[11]。Sarhan等人[12]認為尿道板的寬度≥8 cm對Snodgrass手術成功的至關重要。此外還要注意需注意的是陰莖頭的發(fā)育，陰莖頭的寬度需要超過1.5 cm，否則要用雄激素治療[13]。一般陰莖頭直徑超過1.5 cm的尿道板發(fā)育不會太差。對于要選擇Snodgrass手術方法的龜頭較小或有淺溝的患者，也可結合Mathieu術式來減少尿道狹窄和尿瘺風險的發(fā)生，并可提高美容效果。Onlay手術適應癥的應用范圍相對Snograss要廣，適用于尿道板發(fā)育一般，尿道口位于陰莖體、陰莖根的病例[14]。

Snodgrass術式和Onlay術式是被大家公認的可以保留尿道板的治療尿道下裂的手術方式[1]417-419。我們通過本次實驗研究發(fā)現(xiàn)兩者在手術并發(fā)癥上及臨床療效上的差異無統(tǒng)計學意義，即兩者無明顯差異。但我們從手術時間和手術出血量方面來觀察，Snodgress術式要更具優(yōu)勢。

本研究僅從短時間內對Snodgrass和Onlay兩種術式進行比較，手術的遠期效果，尤其是青春期后的效果需要長期隨訪。

總之，對于無或輕度尿道下彎的尿道下裂患者，Snodgrass術式可優(yōu)先考慮。但具體手術的選擇需要根據(jù)患者基本情況及術者共同決定。