郭振軍，齊景紅

(綏中縣醫(yī)院放射科，遼寧 綏中 125200)

卵巢癌(ovarian cancer)是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，死亡率占首位，發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮體癌，近年來持續(xù)上升，嚴重威脅患者的生存質(zhì)量[1]。卵巢癌早期癥狀不典型，也無針對特定人群的篩查方案，容易漏診、誤診，大約70%的卵巢癌發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，預后嚴重不良，且5年生存率低于20%。因此，卵巢癌早期診斷及準確分期對制定治療方案及評估預后具有重要意義[1-2]423-425。目前卵巢惡癌分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(federation of gynecologists and obstetrics,FIGO)修訂的手術(shù)病理分期，評價嚴重程度，同時手術(shù)也具有治療作用。限于局限于卵巢的病例不到30% ，手術(shù)實際上是盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移瘤的切除術(shù)，絕大多數(shù)包括III期患者都可以選擇手術(shù)切除[2-3]920-923。CT增強多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)對評價腫瘤范圍，檢出卵巢癌細小鈣化灶、腹腔種植轉(zhuǎn)移灶、腹膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定優(yōu)勢和重要價值，可輔助臨床分期、卵巢癌治療方案的選擇以及療效的監(jiān)測及隨診，為首選檢查方法[4]。本組收集70例I～III期卵巢癌患者，排除未能手術(shù)的IV期患者，探討CT增強MPR對原發(fā)性卵巢癌術(shù)前分期的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集2017年6月至2019年12月綏中縣醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的I～III期原發(fā)性卵巢癌患者70例，年齡31～82歲，平均(53.74±10.77)歲。漿液性腺癌49例，漿液性乳頭狀囊腺癌9例，粘液性腺癌7例，粘液性囊腺癌4例，透明細胞癌1例。臨床癥狀：月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)后出血、腹痛、腹脹、腹部包塊、消瘦等。所有患者無術(shù)前輔助放、化療病史并簽署MSCT檢查知情同意書。CT檢查兩周內(nèi)手術(shù)，并進行手術(shù)病理FIGO分期。

1.2 CT檢查方法

采用Toshiba公司Aquillion CX(64-detector 128-slice)CT掃描儀。檢查前空腹6～8 h，膀胱充盈。管電壓120 kV，電流200 mAs，層厚5 mm；范圍膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。先行平掃，增強掃描使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇(300 mgI/mL)80 mL，速率3.5 mL/s；行動脈期、靜脈期及平衡期容積掃描。原始數(shù)據(jù)薄層重建，層厚0.625 mm，傳至Vitrea-LT SZX工作站，重組MPR圖像。

1.3 圖像分析及CT診斷標準

由兩位放射科高年資醫(yī)師對每例CT圖像盲法診斷及分期，意見不一致聘請第三位醫(yī)師評價，并與手術(shù)病理分期對照。診斷內(nèi)容[2-4]：(1)單側(cè)或雙側(cè)腫瘤；(2)腫瘤是否突破包膜：表面是否清晰；(3)直接浸潤：子宮、輸卵管、直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱及盆壁浸潤，脂肪間隙消失；(4)腹盆腔種植轉(zhuǎn)移：子宮直腸陷窩腫塊或結(jié)節(jié)；大網(wǎng)膜、腸系膜結(jié)節(jié)狀、餅狀、污垢狀或囊狀；盆腔及壁層腹膜、結(jié)腸旁溝、肝腎隱窩、肝臟鐮狀韌帶及肝臟、橫膈表面局限性增厚或結(jié)節(jié)狀腫塊；(5)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：盆腔或腹主動脈旁短徑>1.0 cm的淋巴結(jié)；(6)腹水。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件，用一致性Kappa(κ)檢驗比較兩種方法檢查結(jié)果的一致性，水準確定為α=0.05。k≥0.75一致性高；0.75>k≥0.4 一致性一般；k<0.4一致性低。計算診斷準確率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT對卵巢癌分期診斷與手術(shù)病理比較

本組70例，手術(shù)病理I期11例，II期13例，III 期46例。CT I期9例，見圖1，高估II期2例；II期10例，見圖2，低估I期1例，高估III期2例；III期43例，見圖3、圖4，低估II期3例。CT準確診斷62例，總準確率 88.57%(62 /70)；總體CT與手術(shù)病理分期一致性高(κ=0.778，P<0.05)，具體見表1；CT I、II、III期的準確率、敏感度及特異度亦見表1。

表1 CT對卵巢癌分期診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較(n=70)

2.2 CT對卵巢癌浸潤轉(zhuǎn)移診斷與手術(shù)病理比較

CT對卵巢癌浸潤轉(zhuǎn)移各部位診斷準確率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值具體見表2、圖3、圖4。

表2 CT對卵巢癌浸潤轉(zhuǎn)移診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較(n=70)

增強靜脈期軸位，盆腔囊性腫塊，兩側(cè)壁結(jié)節(jié)強化(粗細箭頭) 斜矢狀位 雙側(cè)卵巢囊實性腫塊與子宮(細箭頭)及乙狀結(jié)腸(粗箭頭)界限不清及浸潤

a：增強靜脈期軸位 盆腔實性腫塊，較明顯強化(粗箭頭)，盆腔積液及腹膜多發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移(細箭頭)；b：MPR矢狀位 右側(cè)膈下結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，與肝臟分界清晰(粗箭頭)

a：增強靜脈期MPR矢狀位 盆腔囊實性分房腫塊，與子宮(粗箭頭)、直腸(細箭頭)分界不清；b：軸位 腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(細箭頭)

3 討 論

MSCT增強MPR彌補了CT橫軸位掃描可能遺漏的許多重要信息，便于多方向、多角度觀察卵巢癌的細微結(jié)構(gòu)、大小及形態(tài)特征；矢狀位顯示與子宮、陰道、膀胱、直腸縱軸關(guān)系更加清晰；對盆腹腔淋巴結(jié)、種植轉(zhuǎn)移如結(jié)腸旁溝、膈下觀察更全面，有利于微小轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)，增加檢出率；有利于觀察腫瘤血供、腹盆腔大血管走行及與腫瘤的關(guān)系，為腫瘤的定位、定性及分期診斷提供可靠的依據(jù)，很大程序上提高了卵巢癌術(shù)前分期的準確性[4-5]。

3.1 I期卵巢癌MSCT表現(xiàn)與分期診斷

本組I期卵巢癌診斷準確率、敏感度、特異度分別為95.71%、81.82%、98.31%，與文獻基本一致[5]465-469。I期卵巢癌腫瘤局限于卵巢，IA期一側(cè)，IB期雙側(cè)；本組2例高估為II期，1例卵巢表面纖維素粘連誤認為侵犯包膜；1例子宮合并肌瘤輪廓不規(guī)則、不清晰及腫瘤緊貼直腸及乙狀結(jié)腸表面分界不清。在判斷腫瘤來源單側(cè)或雙側(cè)卵巢時，需注意雙側(cè)卵巢癌粘連融合體積較大，占據(jù)整個盆腔而誤診為單側(cè)；雙側(cè)卵巢有囊腫等其他病變而將單側(cè)來源的腫瘤誤認為雙側(cè)[6]。

3.2 II期卵巢癌MSCT表現(xiàn)與分期診斷

本組II期卵巢癌診斷準確率、敏感度、特異度分別為88.57%、76.92%、91.23%，與文獻相近。II期卵巢癌腫瘤穿透包膜，浸潤?quán)徑M織、器官，子宮、輸卵管、膀胱、直腸及乙狀結(jié)腸受累的特點是分界不清，脂肪間隙消失，子宮輪廓改變，膀胱、腸壁增厚和僵硬，輸尿管受累引起腎積水，但不易與受壓鑒別。盆腔浸潤主要累及盆腔肌肉脂肪組織及包繞髂血管生長[6-7]110-112。本組1例低估為I期，系因包膜侵犯范圍小，邊界較光滑；2例高估為III期，1例網(wǎng)膜及系膜水腫局限性密度增高；1例盆腔淋巴結(jié)短徑大于1 cm，病理卻證實為炎性增生。

CT檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定誤差，缺陷在于通過測量大小來判斷，而短徑小于1 cm的淋巴結(jié)也可能轉(zhuǎn)移，大于1 cm的也可以是炎性增生。需注意當淋巴結(jié)壞死、明顯不均勻強化及沿引流途徑呈簇狀分布時也提示轉(zhuǎn)移可能[8]。

CT診斷腹水準確，卵巢癌IC期為IA或IB伴有包膜破裂；卵巢表面有腫瘤；腹水或腹腔沖洗液有惡性細胞任何一項：IIC期為IIA或IIB伴腹水或腹腔沖洗液有惡性細胞，可見明確IC或IIC期還需腹水穿刺檢查。研究表明腹水的產(chǎn)生與年齡、期別、腫瘤表面是否破裂及組織學類型有關(guān)，卵巢癌分期越高，腹水越多，腹水中癌細胞陽性率越高[8-9]172-174。

3.3 III期卵巢癌MSCT表現(xiàn)及分期診斷

本組III期卵巢癌診斷準確率、敏感度、特異度為92.86%、93.48%、91.67%，與文獻相近[6]110-112。IIIA期為通過顯微鏡證實腹膜轉(zhuǎn)移超出盆腔外，CT則表現(xiàn)陰性，不能診斷。本組3例低估為II期，其中2例腹膜轉(zhuǎn)移灶較小，CT未顯示；1例CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。IIIB期盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑≤2 cm；IIIC期盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑>2 cm和(或)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腹膜是卵巢癌種植轉(zhuǎn)移最常見部位。當腫瘤突破包膜，細胞脫落種植于盆腔表面，并沿腹水循環(huán)播散至全腹腔，在腹水流動淤滯處種植生長形成轉(zhuǎn)移灶，即經(jīng)過回盲瓣區(qū)域，沿右側(cè)結(jié)腸溝向上發(fā)展，并經(jīng)常侵蝕膈面及大網(wǎng)膜，常見種植部位為直腸子宮凹陷、盆腔腹膜、網(wǎng)膜、結(jié)腸旁溝、腸系膜、橫膈及肝臟被膜、肝臟鐮狀韌帶、肝腎隱窩，本組檢出準確率分別為97.14%、95.71%、90.00%、92.86%、92.86%、100%、100%、98.57%。CT表現(xiàn)為大量腹水，腹膜、大網(wǎng)膜呈粟粒狀、結(jié)節(jié)狀、斑塊狀增厚，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移還具有餅狀或污跡狀改變的特異性表現(xiàn)[9-10]52-56。

卵巢有豐富的淋巴，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是第二多發(fā)途徑，依據(jù)卵巢淋巴引流分3條：(1)沿子宮動脈淋巴網(wǎng)轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)、外、髂總及腹主動脈旁各組淋巴結(jié)；(2)沿卵巢動脈淋巴網(wǎng)直接轉(zhuǎn)移到腎門淋巴結(jié)(左)及主動脈-下腔靜脈旁淋巴結(jié)(右)，即哨兵淋巴結(jié)，多見于無性細胞瘤；(3)沿圓韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。以前兩條途徑為主，常同時存在[11]。本組腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確率95.71%，敏感度85.71%，特異度98.21%；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確率97.14，敏感度93.75%，特異度98.15%。

卵巢癌血性轉(zhuǎn)移最為少見，可轉(zhuǎn)移至肝臟、胰腺、脾 、肺、骨骼等器官，則分期為IV期。需注意肝脾包膜下轉(zhuǎn)移灶誤判，如轉(zhuǎn)移灶與肝脾界限清晰，鄰近實質(zhì)呈受壓表現(xiàn)，提示未受累，分期為III期；若轉(zhuǎn)移灶與肝脾界限模糊，周圍脂肪間隙消失，明顯侵犯，提示侵犯，分期為IV期[11]210-212；總之，MSCT增強MPR對原發(fā)性卵巢癌術(shù)前分期具有較高的準確性，可以較準確判斷卵巢癌局部浸潤、種植轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，但需注意過度分期或分期不足，為卵巢癌選擇綜合全面的治療方案提供科學的影像學依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。