顏桑桑，鄭建盛，林志萍，王新興，謝群，蔡鼎男，林夢舒

(1.莆田學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部；2.莆田市第一醫(yī)院病理科；3.莆田學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，福建 莆田 351100)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，近年來，子宮肌瘤患病率呈逐年增長趨勢，嚴(yán)重危害廣大婦女的生殖健康和生活質(zhì)量[1]。因此，找出子宮肌瘤的影響因素和發(fā)病機(jī)制，從預(yù)防的角度解決子宮肌瘤高流行的現(xiàn)狀、改善育齡女性的生活質(zhì)量迫在眉睫。當(dāng)前關(guān)于子宮肌瘤影響因素的研究大多采用傳統(tǒng)的單因素分析和logistic回歸分析方法，未考慮到研究變量的交叉作用及互為因果的復(fù)雜關(guān)系，無法確切分析各研究因素的作用路徑和影響機(jī)制。結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling，SEM)，又稱協(xié)方差結(jié)構(gòu)模型(covariance structure modeling，CSM)、線性結(jié)構(gòu)方程(linear structural equation，LSE)，是由因子分析(factor analysis)與路徑分析(path analysis)發(fā)展而來的高級(jí)統(tǒng)計(jì)方法，可以很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法的不足，目前已逐漸成為社會(huì)、心理、管理、教育、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[2]。本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型通過探討D型人格、抑郁、焦慮和社會(huì)支持等社會(huì)心理因素對(duì)子宮肌瘤發(fā)生的影響，以及這些影響因素之間的作用關(guān)系，為子宮肌瘤早期心理預(yù)防干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來自福建省莆田市地區(qū)的育齡女性，其中病例組為2018年10月至2019年6月在莆田市某三甲醫(yī)院經(jīng)腹部超聲檢查確診的子宮肌瘤患者；對(duì)照組為按照1∶1匹配的原則同期在該醫(yī)院經(jīng)腹部超聲檢查確認(rèn)排除子宮肌瘤者。病例與對(duì)照的配比條件為：(1)年齡相差3歲以內(nèi)；(2)同一個(gè)月內(nèi)就診于該醫(yī)院門診部。

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)于莆田市居住半年及以上的常住女性人口；(2)年齡范圍在25～55歲。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)合并其他婦科腫瘤和激素相關(guān)疾??；(2)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(3)不愿或不能完成調(diào)查問卷者。

1.2 研究工具

在知情同意的前提下，在廣泛查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用統(tǒng)一編制的問卷調(diào)查表對(duì)納入研究的研究對(duì)象進(jìn)行逐一面對(duì)面地調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況、焦慮、抑郁、社會(huì)支持、D型人格等。相關(guān)量表的定義及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)焦慮量表(SAS)：包含20個(gè)條目，每個(gè)條目相當(dāng)于一個(gè)癥狀，采用4級(jí)評(píng)分，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部份就得到標(biāo)準(zhǔn)分[3]；

(2)抑郁量表(SDS)：包括精神病性情感癥狀(2個(gè)條目)、軀體性障礙(8個(gè)條目)、精神運(yùn)動(dòng)性障礙(2個(gè)條目)和抑郁的心理障礙(8個(gè)條目)4個(gè)維度，共20個(gè)條目。各維度得分越高，說明抑郁狀態(tài)越顯著[3]783-787；

(3)D 型人格量表(DS-14)：由 14 個(gè)條目組成，包括消極情感(NA)和社會(huì)抑制(SI)2 個(gè)維度，每個(gè)維度表包括7個(gè)條目，各條目均采用采用0(完全不符合)～4(完全符合)五級(jí)計(jì)分法，其中條目1、3為反向計(jì)分[4]；

(4)社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)：共10個(gè)條目，包括客觀支持(第2，6，7條)、主觀支持(第1，3，4，5條)、對(duì)支持的利用度(第8，9，10條)3個(gè)維度，各維度得分越高，社會(huì)支持越高[4]134。

1.3 質(zhì)量控制

在調(diào)查設(shè)計(jì)階段，于正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一理解問卷中變量的含義及內(nèi)容；在調(diào)查實(shí)施階段，注意調(diào)查條件、環(huán)境的一致性，同時(shí)做好問卷回收率、有效率統(tǒng)計(jì)工作，如有缺漏應(yīng)予以電話訪談或家訪的形式進(jìn)行補(bǔ)填；在資料整理分析階段，做好資料的復(fù)核、復(fù)查工作，質(zhì)控員對(duì)調(diào)查問卷逐一復(fù)核，從所有的調(diào)查問卷中隨機(jī)抽取5%進(jìn)行電話核實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行雙人平行錄入和校驗(yàn)，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素比較分和pearson相關(guān)性分析，采用Amos 21.0軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析，顯著性水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本研究共調(diào)查病例組和對(duì)照組各319人，其中病例組平均年齡(43.14±6.37)歲，對(duì)照組平均年齡(42.92±6.88)歲，經(jīng)t檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.430，P=0.667)。另外，χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組研究對(duì)象的居住區(qū)域、職業(yè)、文化程度、月收入、婚姻狀況等一般人口學(xué)特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即兩組研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征均衡可比，見表1。

表1 研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征均衡性檢驗(yàn)

2.2 子宮肌瘤社會(huì)心理影響因素的單因素分析

病例組的焦慮維度得分為(46.10±12.15)分，對(duì)照組的焦慮得分(34.13±6.84)分，通過t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，研究結(jié)果表明，病例組焦慮得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.318，P<0.001)。另外，兩組研究對(duì)象的的抑郁、D型人格、社會(huì)支持的各維度得分差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 子宮肌瘤社會(huì)心理影響因素的單因素分析

2.3 研究變量間的相關(guān)性分析

對(duì)焦慮、抑郁、D型人格、社會(huì)支持各變量維度得分進(jìn)行pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，各研究變量兩兩之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P<0.001)，各研究變量間的pearson相關(guān)系數(shù)見表3。

表3 研究變量間的pearson相關(guān)矩陣(n=638)

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型分析

為進(jìn)一步驗(yàn)證變量間的因果關(guān)系及中介效應(yīng)，以子宮肌瘤為應(yīng)變量，以焦慮、抑郁、D型人格、社會(huì)支持為自變量，對(duì)各研究變量進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析。依據(jù)模型修正原則，再結(jié)合現(xiàn)有理論進(jìn)行模型修正，得到最終模型見圖1。結(jié)果顯示，各研究變量對(duì)子宮肌瘤的作用方式有5條路徑，第一條路徑是D型人格→社會(huì)支持→焦慮→子宮肌瘤，第二條路徑是D型人格→社會(huì)支持→焦慮→抑郁→子宮肌瘤，第三條路徑是D型人格→焦慮→子宮肌瘤，第四條路徑是D型人格→焦慮→抑郁→子宮肌瘤，第五條路徑是D型人格→抑郁→子宮肌瘤。由結(jié)果可知，抑郁、焦慮是D 型人格和社會(huì)支持影響冠心病發(fā)生的中介量，條各路徑系數(shù)顯著性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 子宮肌瘤影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型圖

模型各項(xiàng)適配度指標(biāo)良好，其中，卡方自由度比值(χ2/df)為3.678，RMSEA值為0.065，GFI、AGFI、IFI、NFI、CFI、TLI、RFI等均大于0.90，表示模型可以接受，見表4。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型適配度指標(biāo)

通過對(duì)各自變量對(duì)子宮肌瘤影響的效應(yīng)進(jìn)行分解，結(jié)果顯示，抑郁對(duì)子宮肌瘤具有直接效應(yīng)(影響系數(shù)為0.229)；焦慮對(duì)子宮肌瘤既有直接效應(yīng)(影響系數(shù)為0.312)也有間接效應(yīng)(影響系數(shù)為0.134)，而D型人格和社會(huì)支持則分別通過抑郁、焦慮變量對(duì)子宮肌瘤產(chǎn)生間接效應(yīng)。各自變量對(duì)應(yīng)變量子宮肌瘤影響的總體效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)見表5。采用Bias Corrected Bootstrap法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。利用重復(fù)隨機(jī)抽樣的方法在原始數(shù)據(jù)(n=638)中抽取2000個(gè) Bootstrap樣本，生成1個(gè)近似抽樣分布，用第2.5百分位數(shù)和第97.5百分位數(shù)估計(jì)95%的中介效應(yīng)置信區(qū)間。結(jié)果顯示，各自變量對(duì)子宮肌瘤間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均不包括0，說明中介效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 自變量對(duì)子宮肌瘤影響的效應(yīng)分解

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會(huì)心理因素對(duì)疾病發(fā)生的影響越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。子宮肌瘤作為一種激素相關(guān)性腫瘤，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為社會(huì)心理因素對(duì)其發(fā)生的影響尤為重要。大多數(shù)研究認(rèn)為，焦慮和抑郁這兩種常見的負(fù)性情緒可通過神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)引起的生理變化影響健康，進(jìn)一步導(dǎo)致疾病發(fā)生。這兩種情緒常相伴發(fā)生，本研究通過Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示焦慮和抑郁之間存在關(guān)聯(lián)，焦慮可能進(jìn)一步影響抑郁的發(fā)生。當(dāng)育齡女性發(fā)生焦慮和(或)抑郁時(shí)，機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸活動(dòng)失調(diào)，體內(nèi)雌激素水平增高或活性增強(qiáng)，孕激素水平降低，雌、孕激素比例失調(diào)，長時(shí)間反復(fù)作用下最終導(dǎo)致子宮肌瘤的形成[5]。

結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，焦慮和抑郁是影響子宮肌瘤發(fā)生的中間變量，而D型人格是影響焦慮、抑郁發(fā)生的預(yù)測因素，這與其他研究結(jié)果相似[6]。D 型人格，又叫“憂傷型人格”，包括消極情感和社會(huì)抑制兩種亞型。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該人格特征與心血管疾病、腫瘤的發(fā)生有關(guān)[7-8]，其可能原因是D型人格者對(duì)外界環(huán)境或人際交往缺少安全感，常抑制情感的表達(dá)，處于長期的慢性應(yīng)激狀態(tài)，更容易出現(xiàn)恐懼焦慮、過度擔(dān)憂等消極情緒。

另外，社會(huì)支持與心理健康之間有密切關(guān)系，本研究結(jié)果顯示，客觀支持、主觀支持、支持利用度與焦慮、抑郁均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與黃梅[9]等的研究結(jié)果一致。社會(huì)支持對(duì)心理、生理癥狀的發(fā)展具有緩沖作用，有利于維護(hù)個(gè)體良好的情緒體驗(yàn)，從而在D型人格與疾病中起到中介作用[10]。本研究關(guān)于子宮肌瘤的社會(huì)心理影響因素作用機(jī)理與一些學(xué)者的觀點(diǎn)基本一致，長期的社會(huì)心理因素(如D型人格、社會(huì)支持)能促進(jìn)暫時(shí)性的危險(xiǎn)因素(如抑郁、焦慮情緒)的發(fā)展，進(jìn)而影響到疾病的發(fā)生。

綜述所述，D型人格、社會(huì)支持、焦慮、抑郁與子宮肌瘤的發(fā)生密切相關(guān)，D型人格及社會(huì)支持可能通過抑郁、焦慮間接影響子宮肌瘤的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)女性的社會(huì)心理健康水平，預(yù)防子宮肌瘤的發(fā)生。今后應(yīng)擴(kuò)大研究樣本量，納入更多的可能因素進(jìn)行綜合分析，并結(jié)合分子機(jī)制水平進(jìn)一步深入研究。