朱奕群，鄭坤才

(汕頭市潮南民生醫(yī)院普外科二區(qū)，廣東 汕頭 515144)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)以其微創(chuàng)、療效好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在基層醫(yī)院廣泛推廣。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)為主要目的，通過(guò)多學(xué)科的協(xié)作配合，采用多種方法來(lái)減少圍手術(shù)期患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)的一門新興學(xué)科[1]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)化的ERAS方法應(yīng)用于外科手術(shù)有助于縮短患者康復(fù)時(shí)間以及降低醫(yī)療費(fèi)用[2]。隨著醫(yī)學(xué)理念的更新，基層醫(yī)院也逐步開(kāi)展ERAS技術(shù)。近來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，ERAS應(yīng)用于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，有助于縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[3]。隨著醫(yī)保改革進(jìn)入深水區(qū)，如何有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，成為改革的重點(diǎn)方向。廣東醫(yī)保推出了單病種支付的理念，按照疾病的種類進(jìn)行打包支付，這一措施深刻地改變了臨床醫(yī)生的治療理念。如何在治愈患者的同時(shí)，把醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保定額支付的范圍以內(nèi)，是一線醫(yī)生需要思考的問(wèn)題。加速康復(fù)外科理念的引入，有利于腹股溝疝的患者術(shù)后早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，是減少醫(yī)療用的一個(gè)好方法。本人查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，但尚未有研究分析ERAS用于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比的變化。本研究擬通過(guò)回顧2017及2018年期間在我院接受腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的患者，對(duì)比ERAS組和傳統(tǒng)組患者，醫(yī)療總費(fèi)用的情況以及各細(xì)分費(fèi)用的構(gòu)成變化。以指導(dǎo)日后更高效地控制日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)回顧2017年1月至2018年12月期間，在我科被診斷為腹股溝疝，并接受腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)疝；(2)復(fù)發(fā)疝；(3)嵌頓疝需要行腸切除者；(4)既往有腹部手術(shù)史；(5)心肺功能差。通過(guò)篩選，共納入136例患者。入組ERAS的患者有70例，常規(guī)組的患者66例。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均通過(guò)氣管內(nèi)麻醉方法，采用標(biāo)準(zhǔn)的TAPP法進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)方法參照陳雙等提出的七步疝修補(bǔ)法:(1)放置套管；(2)畫(huà)眉毛；(3)立山頭；(4)拉山頭、走山脊；(5)精索去腹膜化；(6)放置補(bǔ)片；(7)縫合腹膜[4]。

1.3 ERAS實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)流程

ERAS的實(shí)施需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作執(zhí)行，包含了護(hù)理的術(shù)前術(shù)后宣教、麻醉師的術(shù)中管理及外科醫(yī)生的圍手術(shù)期措施。具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，參照了陳創(chuàng)奇編寫(xiě)的加速康復(fù)外科[5]，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理模式對(duì)比

1.4 觀察指標(biāo)

患者的基本資料等信息通過(guò)我院的電子病歷系統(tǒng)收集。重返醫(yī)院率定義為患者出院后14 d內(nèi)因疝手術(shù)并發(fā)癥重新收治入院。復(fù)發(fā)定義為術(shù)后1年同側(cè)疝復(fù)發(fā)。醫(yī)療費(fèi)用信息通過(guò)我院的電子財(cái)務(wù)系統(tǒng)獲得，包含住院總費(fèi)用、檢查費(fèi)、藥物費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)等，費(fèi)用信息以人民幣(元)計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線資料及術(shù)后二次返院率及復(fù)發(fā)

兩組基線資料的比較包括：年齡、性別、BMI指數(shù)、糖尿病比例、及疝的類型，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組患者術(shù)后14 d均內(nèi)無(wú)患者因手術(shù)并發(fā)癥需要二次返院，二次返院率均為0；同時(shí)兩組患者術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)同側(cè)復(fù)發(fā)。

2.2 兩組患者住院費(fèi)用情況

ERAS組住院總費(fèi)用顯著低于傳統(tǒng)組(19 054+1958) vs (20 199+2525)元，P<0.01,同時(shí)ERAS組在手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)及護(hù)理費(fèi)上都要顯著低于傳統(tǒng)組，但在西藥費(fèi)上則高于傳統(tǒng)組(2147+284) vs (1895+245)元，P<0.01，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院費(fèi)用構(gòu)成的對(duì)比

2.3 兩組患者藥費(fèi)對(duì)比

ERAS組在止吐藥、鎮(zhèn)痛藥及抗凝藥的使用上均顯著高于傳統(tǒng)組，P<0.01；而靜脈輸液費(fèi)泳則顯著低于傳統(tǒng)組(76±12) vs (356±14)元，P<0.01，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者藥費(fèi)對(duì)比

3 討 論

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步很大部分得益于醫(yī)療器械的進(jìn)步，隨著腹腔鏡技術(shù)及生物材料的進(jìn)步，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成熟應(yīng)用于臨床疝外科。但隨之而來(lái)的則是醫(yī)療費(fèi)用的成倍增長(zhǎng)。隨著醫(yī)保改革的推進(jìn)，單病種支付及日間手術(shù)方式已經(jīng)在某些地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。如何在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效地降低腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用、縮短平均住院日，使之滿足日間手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，則成為臨床科室思考的首要問(wèn)題。本研究通過(guò)回顧2017—2018年期間，在我院接受腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的病例，按照治療方式不同，分為傳統(tǒng)組和ERAS組，比較兩組患者的醫(yī)療總費(fèi)用和費(fèi)用構(gòu)成情況，以指導(dǎo)臨床更好地執(zhí)行醫(yī)?？刭M(fèi)的目標(biāo)。

戚峰等認(rèn)為應(yīng)用于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低、滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用[6]。因而把加速康復(fù)外科與疝外科相互融合，則是解決這一問(wèn)題的首選方法。馬寧等研究認(rèn)為ERAS應(yīng)用于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，并不增加術(shù)后并發(fā)癥[7]。劉召洪等也得出了相同的結(jié)論[8]。本研究中，兩組患者術(shù)后二次返院的比例及術(shù)后一年的復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)論一致，再次確認(rèn)了ERAS應(yīng)用于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是安全可行的。

ERAS組患者的醫(yī)療總費(fèi)用顯著低于傳統(tǒng)組，分析原因主要是ERAS組縮短了平均住院天數(shù)。傳統(tǒng)組的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者通常需要術(shù)后72 d才可以出院，而加速康復(fù)外科患者在術(shù)后48 h內(nèi)均順利出院。住院天數(shù)縮短了同時(shí)節(jié)省了床位費(fèi)及護(hù)理費(fèi)。Sammour 等認(rèn)為縮短住院時(shí)間不僅可以節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用，還可以加快床位周轉(zhuǎn)以收治更多患者，從而增加了科室的總體收入[9]。

可以注意到ERAS組的西藥費(fèi)用顯著高于傳統(tǒng)組，分析藥物構(gòu)成情況，可以發(fā)現(xiàn)ERAS組在鎮(zhèn)痛及抗凝藥物的支出顯著高于傳統(tǒng)組。鄭曉靜認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分可導(dǎo)致患者術(shù)后應(yīng)激、早期活動(dòng)困難、睡眠不足等,影響患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,嚴(yán)重的術(shù)后疼痛還是慢性疼痛發(fā)展過(guò)程中的特異性因素之一[10]。安洋等認(rèn)為NSAIDs、局部麻醉藥切口浸潤(rùn)或靜脈注射利多卡因、腹橫肌平面阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是 ERAS 的基礎(chǔ)[11]?？梢?jiàn)雖然本研究中ERAS組在鎮(zhèn)痛藥的使用上多于傳統(tǒng)組，但有效的鎮(zhèn)痛有利于患者早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間，從而降低總的住院費(fèi)用。

腹股溝疝的患者，由于受靜脈麻醉藥物的影響，大約有20%～50%的患者在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐。頻繁的嘔吐會(huì)為患者帶來(lái)不好的術(shù)后體驗(yàn)，也會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后早期恢復(fù)飲食及下床活動(dòng)。因而如何降低術(shù)后嘔吐的發(fā)生[13]，則是加速康復(fù)外科的又一理念。丁自安等認(rèn)為預(yù)防性使用5-HT抑制劑止吐藥，有助于患者術(shù)后早期恢復(fù)飲食及下床活動(dòng)[12]237-242。李運(yùn)等認(rèn)為采用神經(jīng)激肽-1受體拮抗藥有效降低術(shù)后嘔吐的發(fā)生率[13]。本研究中，ERAS組也常規(guī)使用5-HT抑制劑止吐藥，因而止吐藥物費(fèi)用也比傳統(tǒng)組要高。有效的止吐，也符合了現(xiàn)在建設(shè)無(wú)吐病房的理念。

徐小松等認(rèn)為減少術(shù)中補(bǔ)液，不但可以降低患者發(fā)生充血性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以降低組織水腫的程度，有利于組織的早期愈合[14]。李成付則認(rèn)為控制性補(bǔ)液的前提是縮短術(shù)前禁水時(shí)間以及鼓勵(lì)患者術(shù)后早期飲水[15]。林明倩認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后24 h輸液量控制在1500 mL以內(nèi)，有利于患者的早期康復(fù)[16]。本研究ERAS組緊跟加速康復(fù)外科指南，要求患者術(shù)前2 h喝功能飲料200 mL，術(shù)中術(shù)后控制性補(bǔ)液，能口服補(bǔ)液則盡可能口服，減少不必要的輸液。因而補(bǔ)液費(fèi)用顯著降低(76±12) vs (356±14)元，P<0.01。需要指出的是，控制性補(bǔ)液并不是一味地較少補(bǔ)液，必須是在穩(wěn)定術(shù)前血壓，保證有足夠組織灌注的情況下控制補(bǔ)液的速度以及補(bǔ)液量。

總之，ERAS應(yīng)用于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)安全高效，有助于縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。