韓瑤，郭瑩

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱慢阻肺(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 和支氣管哮喘，簡(jiǎn)稱哮喘(bronchial asthma)是臨床上常見的慢性氣道炎癥性疾病。兩者均以氣流受限為特征，但卻具有不同的病理生理過程及臨床表現(xiàn)[1]。哮喘是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，患者常有過敏史，急性發(fā)作主要是由于支氣管痙攣，臨床癥狀包括呼吸困難、喘息、胸悶、咳嗽，但這些癥狀在吸入支氣管擴(kuò)張劑后完全可逆。COPD通常是由于肺對(duì)香煙或其他有害顆?；驓怏w的炎癥反應(yīng)造成的，其氣流受限為不完全可逆。單純的哮喘和慢阻肺很容易區(qū)分，然而，在現(xiàn)實(shí)生活中，患者往往有兩種臨床特征的重疊，這使得醫(yī)生很難明確診斷為是單純哮喘還是單純慢阻肺，也使患者得不到最有效的治療。哮喘慢阻肺重疊(asthma-COPD overlap，ACO)是指以持續(xù)氣流受限為特征，同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征的疾病[2]。引入哮喘-慢性阻塞性肺病重疊(ACO)可能使阻塞性氣道疾病患者有更確切的臨床特征和更好的治療。與單純慢阻肺患者相比，ACO患者的健康生活相關(guān)質(zhì)量更差，更多的呼吸道癥狀如呼吸困難，更頻繁的急性加重以及更多的并發(fā)癥[3]。本研究將ACO和慢阻肺患者的一般資料、臨床特點(diǎn)及治療效果進(jìn)行比較，得到在ACO臨床特點(diǎn)及診療方案方面的特點(diǎn)，從而為診治ACO提供更好的方案。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 收集2019年1月至2019年6月收治的ACO及單純慢阻肺(其綜合評(píng)估C、D組，GOLD肺功能分級(jí)2、3級(jí))的患者。患者病例資料完整，且對(duì)本研究知情同意。

1.1.2 ACO納入標(biāo)準(zhǔn) (1)2012 年發(fā)表的西班牙專家共識(shí)[4]，3 個(gè)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)強(qiáng)陽性(FEV1改善值>400 mL，改善率>15%)、痰嗜酸性粒細(xì)胞增高以及40歲之前有哮喘史。3 個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)：總IgE水平增高、個(gè)人過敏史及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性(FEV1改善值>200 mL，改善率>12%)>2次，在慢阻肺確切診斷的同時(shí)，滿足上述2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或滿足一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可；(2)患者年齡≥40歲。

1.1.3 單純慢阻肺納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2016年GOLD指南頒布的慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有慢性咳嗽或咳痰癥狀、進(jìn)行性加重的呼吸困難、以及有慢阻肺危險(xiǎn)因素接觸史者。肺功能檢查提示具有持續(xù)的氣流阻塞(吸入支氣管舒張劑FEV1/FVC<0.7)，并排除ACO診斷；(2)40歲之后發(fā)病。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病等其他疾??；(2)近1個(gè)月應(yīng)用全身或吸入糖皮質(zhì)激素；(3)有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證者；(4)近期有外科手術(shù)史或重大創(chuàng)傷史。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料以標(biāo)準(zhǔn)化問卷詢問病人基本資料如性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，詢問并記錄病人的吸煙史、變態(tài)反應(yīng)史、CAT評(píng)分、臨床特點(diǎn)等。其中變態(tài)反應(yīng)史通過內(nèi)科醫(yī)生診斷。

1.2.2 標(biāo)本處理兩組均給予抗感染，解痙平喘，化痰，低流量吸氧等治療。在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上兩組均給予布地奈德混懸液霧化吸入2毫克/次，2次/天，兩組均治療7 d。對(duì)比兩組主要臨床特征，治療前后肺功能、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)、外周血EOS水平的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基本病例資料比較

本研究共納入42例患者，ACO組20例，單純慢阻肺組22例。兩組比較分析后得出，在年齡、性別、BMI及吸煙史方面，ACO組和COPD組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在哮喘史、過敏史、AHR史等方面，ACO組患者所占比例顯著高于慢阻肺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 基本病例資料比較

2.2 臨床特征比較

ACO組首發(fā)癥狀為喘息的患者占55%，以咳嗽為首發(fā)癥狀的患者占45%。慢阻肺組81.8%患者主要以咳嗽為首發(fā)癥狀，僅有18.2%患者表現(xiàn)為喘息，兩者比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ACO組患者肺部啰音主要為干濕啰音，占ACO組總?cè)藬?shù)的65%。而慢阻肺組患者肺部聽診以濕啰音為主，占63.6%，兩組進(jìn)行比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 首發(fā)癥狀及肺部啰音比較

2.3 輔助檢查比較

ACO組與慢阻肺組治療后CAT均較治療前顯著降低(P<0.05),且ACO組治療前后差值顯著高于慢阻肺組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ACO組患者治療前血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)百分比較慢阻肺組顯著升高(P<0.05)。ACO組和慢阻肺組治療后血EOS均較治療前明顯降低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 CAT評(píng)分及血EOS治療前后差值比較

2.4 肺功能比較

ACO組患者治療后的FEV1/FVC、FEVl%pred均較治療前有明顯升高，且升高程度均顯著高于慢阻肺組(P<0.05)。單純慢阻肺組治療后FEVl%pred與治療前相比有顯著提高(P<0.05)，但FEV1/FVC較治療前無明顯改變(P>0.05)，見表4。

表4 肺功能治療前后比較

3 討 論

ACO是同一個(gè)體中兩種支氣管炎性疾病的共存。2014 年支氣管哮喘全球創(chuàng)議(GINA) 與慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺) 全球創(chuàng)議(GOLD) 科學(xué)委員會(huì)[2]建議收集哮喘和慢性阻塞性肺病的臨床、肺功能和放射學(xué)特征，以確定一組同時(shí)具有這兩種疾病特征的患者。目前ACO還沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的定義，ACO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是一個(gè)在爭(zhēng)議中不斷探索的概念。

本研究證明，ACO組患者在年齡、性別、吸煙史及BMI方面與單純慢阻肺組相比無明顯差異。但ACO組在哮喘史、過敏史及AHR所占比例明顯高于慢阻肺組。此研究結(jié)果與Camilla和PLATINO(拉丁美洲的一項(xiàng)關(guān)于慢阻肺的項(xiàng)目)的研究相似[6-7]。由此可知，年齡增長(zhǎng)、吸煙史、哮喘史、過敏史及AHR都可能是導(dǎo)致ACO的重要危險(xiǎn)因素。ACO患者的主要首發(fā)癥狀為喘息，肺部啰音主要為干濕啰音并存。慢阻肺則是以咳嗽(咳痰)為首發(fā)癥狀的疾病，其肺部聽診主要為濕啰音。兩者不同的原因可能是氣道及肺部受損的原因和過程不同。

哮喘是Th2細(xì)胞介導(dǎo)的嗜酸性氣道炎癥，其痰和血液中嗜酸性粒細(xì)胞水平常升高。ACO患者具有和哮喘相似的臨床特征，在本研究中ACO組的血嗜酸性粒細(xì)胞水平明顯高于慢阻肺組。這對(duì)區(qū)分ACO和單純慢阻肺可能起指導(dǎo)作用。最近發(fā)表在《柳葉刀呼吸醫(yī)學(xué)》[8]上的一項(xiàng)研究中，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)被證明是確定尋找減少病情惡化的治療方法的重要標(biāo)志。進(jìn)一步研究嗜酸性粒細(xì)胞在ACO中的作用可能有助于制定更具針對(duì)性的疾病管理和指南建議。

糖皮質(zhì)激素通過抑制炎癥介質(zhì)的生成和釋放，從而改善氣道炎癥，改善氣流受限。但老年患者由于體內(nèi)藥物代謝慢，靜脈或口服給藥常會(huì)引起血壓升高，血糖升高，上消化道出血，免疫力降低等并發(fā)癥[9-10]。目前霧化吸入是常用的治療方法。在本研究中ACO患者治療前血嗜酸性粒細(xì)胞百分比及治療前后差值與慢阻肺組相比有顯著升高。而且具有高血EOS(%)的ACO組治療后FEV1/FVC、FEV1%Pred、CAT評(píng)分均明顯高于慢阻肺組。此結(jié)果證實(shí)了ICS可以顯著抑制嗜酸性氣道炎癥，但對(duì)以嗜中性粒細(xì)胞為主的慢性阻塞性肺病的影響較小。診斷慢性阻塞性肺疾病需要第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，這也適用于ACO患者。在慢阻肺疾病和ACO中，F(xiàn)EV1<80%Pred是氣流受限、死亡率及惡化風(fēng)險(xiǎn)的1個(gè)指標(biāo)。本研究表明，使用ICS治療，ACO患者的肺功能改善更明顯。在1項(xiàng)回顧性研究中，LIM等人調(diào)查了ACO患者的短期治療反應(yīng)性，并表明，與那些隨訪期內(nèi)未接受ICS的治療相比，接受ICS治療的ACO患者肺功能更好[11]。

綜上所述，ACO患者在臨床特征方面與慢阻肺患者有相似但也有不同。目前已有的證據(jù)表明，ACO患者短期內(nèi)應(yīng)用ICS的治療效果優(yōu)于慢阻肺患者。然而，本研究納入對(duì)象較少，不具有代表性，之后需要大樣本量的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。