張建君 王萍 丁如平

【摘要】 目的：分析同一家庭中肺炎支原體感染患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸。方法：回顧性分析同一家庭密切接觸的4例肺炎支原體感染患者的臨床資料。結(jié)果：4歲患兒為肺炎支原體肺炎，經(jīng)阿奇霉素治療5 d后病情改善。9個(gè)月患兒為氣管支氣管炎，經(jīng)阿奇霉素治療3 d后病情改善。7歲患兒為難治性肺炎支原體肺炎，經(jīng)阿奇霉素治療7 d病情無(wú)明顯改善，加用糖皮質(zhì)激素后好轉(zhuǎn)。28歲成人為上呼吸道感染，經(jīng)左氧氟沙星治療5 d后病情改善。結(jié)論：肺炎支原體可在家庭成員中傳播;肺炎支原體感染臨床表現(xiàn)多樣，治療存在差異。

【關(guān)鍵詞】 肺炎支原體 肺炎 阿奇霉素 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）23-0-04

Clinical Analysis of Mycoplasma Pneumoniae Infection in the Same Family/ZHANG Jianjun， WANG Ping， DING Ruping. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -147

[Abstract] Objective： To analyze the clinical manifestations， treatment and outcome of patients with mycoplasma pneumoniae infection in the same family. Method： The clinical data of 4 patients with mycoplasma pneumoniae infection who were in close contact in the same family were analyzed retrospectively. Result： The 4-year-old child had mycoplasma pneumoniae pneumonia. After 5 days of treatment with Azithromycin， the condition improved. The 9-month-old child had tracheobronchitis. After 3 days of treatment with Azithromycin， the condition improved. The 7-year-old child had refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia， and the condition was not significantly improved after 7 days of treatment with Azithromycin， but improved after the addition of glucocorticoid. The 28-year-old adult had upper respiratory tract infection， and the condition improved after 5 days of Levofloxacin treatment. Conclusion： Mycoplasma pneumoniae can be spread among family members， the clinical manifestations of mycoplasma pneumoniae infection are diverse， and there are differences in treatment.

[Key words] Mycoplasma pneumoniae Pneumonia Azithromycin Treatment

First-authors address： Health Center of PLA 73630 Unit， Fuzhou 350000， China

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是呼吸道感染的常見(jiàn)病原體之一，全球感染率達(dá)9.6%～66.7%[1]。MP感染既可直接侵犯呼吸系統(tǒng)各組織、器官，又可激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)[2]。因此，臨床表現(xiàn)多樣。本文回顧分析筆者所在醫(yī)院就診的同一家庭中4例MP感染患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸，探討MP感染在不同年齡人群的臨床特征。

1 臨床資料

病例1：患兒，女，4歲，因“自服‘藿香正氣水后全身皮膚潮紅半小時(shí)”于2020年2月27日就診于筆者所在醫(yī)院門(mén)診。因腹部不適家長(zhǎng)自行給予患兒“藿香正氣水10 ml”口服，服后立即出現(xiàn)全身皮膚潮紅，伴嘔吐胃內(nèi)容物2次?；純簾o(wú)發(fā)紺、氣喘、呼吸困難，無(wú)昏迷、抽搐、煩躁不安。查體：體溫36.6 ℃，呼吸25次/min，脈搏128次/min，血壓90/58 mm Hg，精神欠佳，全身皮膚潮紅，咽部充血明顯，雙肺呼吸音清，心率128次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平，軟，無(wú)明顯壓痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過(guò)速。診斷：（1）藥物不良反應(yīng);（2）急性上呼吸道感染。予停用藿香正氣水并對(duì)癥治療。2 h后，患兒皮膚顏色恢復(fù)正常。6 h后，患兒出現(xiàn)高熱，體溫39 ℃。雖患兒就診時(shí)間為新型冠狀病毒肺炎疫情期間，但患兒所在社區(qū)自2020年1月24日便封閉式管理，社區(qū)內(nèi)無(wú)確診和疑似新型冠狀病毒肺炎病例，暫不考慮新型冠狀病毒感染。予奧司他韋口服及對(duì)癥治療。病程第4天，患兒腹部已無(wú)不適，但仍發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃，同時(shí)伴有咳嗽。肺部聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.78×109/L，中性粒細(xì)胞比例56.7%，淋巴細(xì)胞比例34.2%，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）<8 mg/L，胸片示雙肺紋理粗多、模糊，左肺下葉見(jiàn)點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影，予阿奇霉素10 mg/（kg·d）

口服治療。病程第8天，患兒體溫恢復(fù)正常，但咳嗽加重，咯少許白色黏痰，日間活動(dòng)和夜間睡眠受輕度影響。查體：體溫36.6 ℃，呼吸27次/min，脈搏98次/min，血壓93/60 mm Hg，

精神好，左下肺聞及少許細(xì)濕啰音。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.73×109/L，中性粒細(xì)胞比例60.3%，淋巴細(xì)胞比例31.7%，CRP 12.6 mg/L;血MP抗體滴度1∶320，肺炎衣原體、嗜軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗體均陰性。診斷肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）。繼續(xù)阿奇霉素口服（共用5 d）及對(duì)癥治療。病程第10天，咳嗽好轉(zhuǎn)。病程第12天，臨床癥狀消失。

病例2：病例1表妹，9個(gè)月，與病例1住上下樓，接觸密切。因“干咳1 d”于2020年3月15日就診于筆者所在醫(yī)院門(mén)診。查體：體溫36.6 ℃，呼吸35次/min，精神好，咽部稍充血，雙肺呼吸音清，心率106次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。予對(duì)癥治療。病程第4天，患兒咳嗽加重，右肺聞及痰鳴音及干啰音。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.62×109/L，中性粒細(xì)胞比例43.9%，淋巴細(xì)胞比例46.7%，CRP<8 mg/L，胸片示雙肺紋理粗多、模糊，予阿奇霉素10 mg/（kg·d）口服及布地奈德、特布他林（博利康尼）霧化吸入治療。病程第6天，患兒咳嗽減輕，肺部聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，聞及少許干啰音。血MP抗體滴度1∶160，肺炎衣原體、嗜軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗體均陰性。診斷氣管支氣管炎、MP感染。阿奇霉素服用3 d，后繼續(xù)布地奈德、博利康尼霧化吸入治療。病程第8天，臨床癥狀消失。

病例3：病例1哥哥，7歲，與病例1一起生活，接觸密切。因“發(fā)熱伴腹部不適8 h”于2020年3月22日就診于筆者所在醫(yī)院門(mén)診。查體：體溫39 ℃，呼吸20次/min，脈搏107次/min，血壓93/60 mm Hg，咽部充血，左側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，充血，雙肺呼吸音清，心率107次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平，軟，臍周輕壓痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.06×109/L，中性粒細(xì)胞比例58.9%，淋巴細(xì)胞比例32.7%，CRP 8 mg/L。予奧司他韋口服及對(duì)癥治療。病程第4天，患兒出現(xiàn)咳嗽，肺部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。病程第5天，患兒仍發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，臍周陣發(fā)性疼痛，嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體：咽部充血，左側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，充血，心肺未聞及明顯異常。腹平，軟，臍周壓痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.67×109/L，中性粒細(xì)胞比例62.8%，淋巴細(xì)胞比例29.3%，CRP 36 mg/L。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，臍周及右下腹未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。予頭孢曲松鈉靜滴及解痙治療后腹痛緩解。病程第6天，咳嗽加重，痙咳為主，影響夜間睡眠。右下肺呼吸音減低。胸片示右下肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影。予阿奇霉素10 mg/（kg·d）、頭孢曲松鈉靜脈滴注及布地奈德、博利康尼霧化吸入3 d，臨床癥狀無(wú)明顯緩解，仍發(fā)熱、咳嗽。病程第9天，右肺聞及干、濕啰音。血MP抗體滴度1∶320，肺炎衣原體、嗜軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗體均陰性。肺部CT示兩肺背側(cè)及右肺下葉肺野內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)絮狀和片狀高密度病灶。診斷MPP。繼續(xù)阿奇霉素聯(lián)合頭孢曲松鈉抗感染。病程第12天體溫恢復(fù)正常，但咳嗽仍劇烈，黃痰中帶有少許血絲。雙肺聞及大量干、濕啰音。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.27×109/L，中性粒細(xì)胞比例60.9%，淋巴細(xì)胞比例29.5%，CRP 18 mg/L;加用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）靜脈滴注3 d。病程第14天，咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，右肺聞及少許干啰音。病程第17天，第二療程阿奇霉素治療。病程第22天，臨床癥狀消失。

病例4：病例1、3母親，28歲，與病例1、3一起生活，接觸密切。因“咳嗽1 d，發(fā)熱2 h”于2020年4月7日就診于筆者所在醫(yī)院門(mén)診。查體：體溫38.3 ℃，咽部充血明顯，雙肺呼吸音清。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.04×109/L，中性粒細(xì)胞比例65.4%，淋巴細(xì)胞比例26.6%，CRP<8 mg/L，胸片未見(jiàn)明顯異常。因病例1、2、3均為MP感染，故發(fā)病初期即予左氧氟沙星口服。病程第5天體溫恢復(fù)正常，咳嗽減輕。血MP抗體滴度1∶160，肺炎衣原體、嗜軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗體均陰性。診斷上呼吸道感染、MP感染。病程第9天，臨床癥狀消失。

2 討論

MP感染具有一定的傳染性，患者是主要傳染源，傳播途徑為飛沫和直接接觸傳播，各年齡段人群普遍易感[1]。本文所述家庭先后4人被感染，年齡分布從嬰兒、學(xué)齡前期兒童、學(xué)齡期兒童到成人，說(shuō)明MP在家庭內(nèi)有較高傳染率，密切接觸的家庭成員之間可相互傳播。因此，應(yīng)注意患者的隔離，家庭成員應(yīng)戴口罩，勤洗手，加強(qiáng)手衛(wèi)生。

MP通過(guò)黏附因子黏附于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，釋放有毒物質(zhì)，致使上皮細(xì)胞受損，同時(shí)觸發(fā)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫反應(yīng)，引起組織損傷[2]。1歲內(nèi)嬰兒免疫功能尚不成熟，對(duì)各種抗原的反應(yīng)較弱，常表現(xiàn)為輕癥感染。學(xué)齡前兒童免疫功能較嬰幼兒相對(duì)成熟，較易發(fā)展為下呼吸道感染。學(xué)齡兒童免疫功能更加完善，臨床表現(xiàn)相對(duì)嚴(yán)重，易患大葉性肺炎。成人免疫功能成熟，常表現(xiàn)為輕癥感染或亞臨床感染[1，3-4]。本文所述家庭中，發(fā)熱和咳嗽為4例患者主要表現(xiàn)，但病例2（9個(gè)月）和病例4（28歲）癥狀較輕，發(fā)熱和咳嗽時(shí)間短，病例2胸片示雙肺紋理粗多、模糊，診斷為氣管支氣管炎;病例4胸片未見(jiàn)明顯異常，診斷為上呼吸道感染;病例1（4歲）癥狀較重，發(fā)熱和咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)，胸片顯示左肺下葉點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影，診斷為支氣管肺炎;病例3（7歲）臨床癥狀最重，反復(fù)發(fā)熱和咳嗽，胸片顯示右下肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影，診斷為大葉性肺炎。所以，MP感染的發(fā)生與患者的年齡和免疫狀態(tài)相關(guān)，不同年齡臨床表現(xiàn)不同。

MP感染可激發(fā)人體免疫反應(yīng)，除呼吸系統(tǒng)外，還可引起全身多系統(tǒng)損害，如皮膚系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等[5]。本文所述家庭中，病例1和病例3均以消化系統(tǒng)受累為始發(fā)表現(xiàn)，患兒出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，在未行輔助檢查的情況下易疑診為“急性胃腸炎”“乙型流感”“腸系膜淋巴結(jié)炎”“胃腸功能紊亂”等疾病。所以，在接診以消化系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒時(shí)，除上述常見(jiàn)的導(dǎo)致消化系統(tǒng)癥狀的疾病外，還應(yīng)考慮MP感染的可能。

MP無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素天然耐藥，僅對(duì)影響細(xì)菌DNA或蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等藥物有反應(yīng)。由于四環(huán)素類(lèi)抗菌藥能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良，喹諾酮類(lèi)抗菌藥可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，使得其在兒童中使用受到限制。因此，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物是治療兒童MP感染的首選抗生素[6]。阿奇霉素由于生物利用度及細(xì)胞內(nèi)濃度高，每日僅需1次用藥，依從性和耐受性好，已成為治療首選[7]。病例1連續(xù)口服阿奇霉素5 d后體溫恢復(fù)正常，咳嗽減輕，繼續(xù)對(duì)癥治療4 d后臨床癥狀消失。病例2連用阿奇霉素3 d后咳嗽減輕，繼續(xù)對(duì)癥治療2 d后臨床癥狀消失。但隨著大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用，藥物作用位點(diǎn)核糖體50S亞基23S rRNA結(jié)構(gòu)域Ⅴ區(qū)和Ⅱ區(qū)基因出現(xiàn)突變或藥物與細(xì)菌結(jié)合位點(diǎn)甲基化導(dǎo)致藥物與細(xì)菌核糖體結(jié)合能力降低、細(xì)菌膜蛋白主動(dòng)外排藥物使其在菌體內(nèi)的濃度降低，以及細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶破壞大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物結(jié)構(gòu)使之失去活性，MP耐藥開(kāi)始出現(xiàn)[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥與重癥和難治性MPP（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）密切相關(guān)[10]。病例3連續(xù)靜脈滴注阿奇霉素7 d咳嗽仍劇烈，嚴(yán)重影響夜間睡眠，并出現(xiàn)痰中帶血，雙肺聽(tīng)診聞及大量干、濕啰音，肺部CT示兩肺背側(cè)及右肺下葉肺野內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)絮狀和片狀高密度病灶，為RMPP，后加用甲潑尼龍靜脈滴注后，臨床癥狀才明顯改善。糖皮質(zhì)激素有較好的抗炎特性及免疫抑制作用，通過(guò)減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)從而減輕肺損傷，其在RMPP治療中的作用已逐漸被認(rèn)識(shí)[11]。研究顯示，阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療RMPP，肺部炎癥浸潤(rùn)吸收率及肺不張緩解率明顯高于阿奇霉素單藥治療[12]。呼吸喹諾酮類(lèi)抗生素在肺組織和氣管分泌物中濃度高，是成人肺炎鏈球菌和非典型病原體單藥治療的理想藥物[13]。病例4口服左氧氟沙星治療，臨床效果好。

綜上所述，MP在家庭內(nèi)有較高傳染率，家庭成員應(yīng)注意防護(hù);MP感染的發(fā)生與患者的年齡和免疫狀態(tài)有關(guān)，不同年齡存在差異，既可引起一般的呼吸道感染，也可引起普通MPP，還可引起RMPP;臨床應(yīng)根據(jù)患者的年齡及病情合理用藥。

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（收稿日期：2020-05-07） （本文編輯：桑茹南）