吳新武 陳順有

【摘要】 目的：分析原發(fā)性骨淋巴瘤的臨床表現(xiàn)和鑒別診斷。方法：對(duì)2例原發(fā)性骨淋巴瘤的檢驗(yàn)及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果：2例均表現(xiàn)為非特異性骨關(guān)節(jié)疼痛伴有發(fā)熱，血沉升高。1例影像學(xué)表現(xiàn)為蟲蝕樣破壞，1例表現(xiàn)為骨皮質(zhì)明顯增厚。結(jié)論：非特異性骨關(guān)節(jié)疼痛患者需要進(jìn)行組織學(xué)活檢排除惡性腫瘤可能。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性骨淋巴瘤 骨髓炎 鑒別診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.074 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）23-0-03

A Report of 2 Cases with Primary Bone Lymphoma of Children and Literature Review/WU Xinwu， CHEN Shunyou. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -188

[Abstract] Objective： To analyze the clinical manifestations and differential diagnosis of primary bone lymphoma. Method： The examination and imaging results of 2 cases of primary bone lymphoma were analyzed and the literature was reviewed. Result： Both of 2 cases presented with nonspecific bone and joint pain accompanied with fever and increased erythrocyte sedimentation rate. The imaging findings of 1 case showed worm erosion destruction， and 1 case showed obvious thickening of bone cortex. Conclusion： Patients with nonspecific bone and joint pain need histological biopsy to exclude the possibility of malignant tumor.

[Key words] Primary bone lymphoma Osteomyelitis Differential diagnoses

First-authors address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350007， China

原發(fā)性骨淋巴瘤屬于罕見的結(jié)外淋巴瘤，占結(jié)外淋巴瘤的5%，占骨惡性腫瘤的7%，占非霍奇金淋巴瘤的1%[1]。盡管骨淋巴瘤并不常見，好發(fā)年齡50～70歲，但所有年齡段的人都可能發(fā)病，包括兒童;最常見的臨床表現(xiàn)是骨痛，占60%～100%。其他臨床表現(xiàn)可有明顯的腫脹或腫塊，以及病理性骨折，小兒患者四肢受累可能出現(xiàn)功能障礙，只有不到10%的患者出現(xiàn)全身癥狀，例如體重減輕、發(fā)熱和盜汗等[2]。因其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)，早期診斷困難，容易被誤診為感染性疾病如骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎或者炎癥性疾病[3]。兒童患者因病史表達(dá)欠佳，診斷更加困難。本文報(bào)道2例骨淋巴瘤患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1：患者男6歲，1個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛跛行，曾有一過性發(fā)熱38.5 ℃，1周前左髖部疼痛加重就當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查雙髖關(guān)節(jié)X線片示：左股骨上段囊樣病變。MRI示：雙側(cè)坐骨、股骨上段及左髖臼異常信號(hào)灶，伴部分骨質(zhì)吸收、破壞，周圍軟組織水腫，首先考慮多發(fā)性骨髓炎可能。轉(zhuǎn)院，體表未觸及腫大淋巴結(jié)。雙大腿無明顯腫脹壓痛，左髖曲髖疼痛，左髖4字征陽性，右髖屈髖無明顯疼痛，右髖4字征陰性。入院后抽血檢查，CRP：1.8 mg/L，降鈣素原<0.05 ng/ml，血常規(guī)：白細(xì)胞8.2×109/L，血紅蛋白127 g/L，血沉63 mm/h。CT檢查提示：左股骨頸部、粗隆部溶骨性骨質(zhì)破壞，左髖臼、右髖臼局部低密度影（X線片、CT、MRI見圖1）。全身骨顯像：第2、5胸椎，左髖臼、左股骨頸、左股骨上段異常放射性濃聚。進(jìn)行左股骨近端穿刺活檢，病理報(bào)告示：非霍奇金淋巴瘤。

病例2：患者女9歲，8月余前出現(xiàn)左小腿疼痛、活動(dòng)受限，局部皮溫升高，無伴發(fā)熱，就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予以抗感染治療（具體不詳），左小腿腫痛好轉(zhuǎn)，14 d前再次出現(xiàn)左小腿腫痛，伴發(fā)熱38.8 ℃，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：白細(xì)胞14.43×109/L，CRP>200 mg/L，予以頭孢替安治療后腫脹、疼痛好轉(zhuǎn)。2 d前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查MRI示：左脛骨中上段病變，考慮骨髓炎（見圖2）。轉(zhuǎn)診筆者所在醫(yī)院，體表未觸及腫大淋巴結(jié)，左小腿腫脹，局部皮溫?zé)o升高，無靜脈怒張，輕壓痛。入院后檢驗(yàn)結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.4×109/L↑，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.29×109/L，血紅蛋白111 g/L，中性粒細(xì)胞百分比70.2%↑。血沉40 mm/h↑。C反應(yīng)蛋白6.56 mg/L。PCT<0.05 ng/ml。手術(shù)活檢病理示：B淋巴母細(xì)胞瘤。

注：A為左脛腓骨X線正側(cè)位;B為雙脛骨MRI。X線片可見左脛骨皮質(zhì)明顯增厚，MRI可見組脛骨水腫信號(hào)。

2 討論

原發(fā)性骨淋巴瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，通常表現(xiàn)為局部腫脹疼痛、活動(dòng)受限，少數(shù)患者可有發(fā)熱及體重減輕，病程長達(dá)數(shù)月至數(shù)年。典型表現(xiàn)為局部癥狀較重而全身癥狀無或較輕，影像學(xué)表現(xiàn)重而臨床表現(xiàn)輕。早期診斷困難容易誤診為滑膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核、骨髓炎、骨其他惡性腫瘤如Eving肉瘤等[4]。Guidici等[5]建立了診斷原發(fā)性骨淋巴瘤（PBL）的標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)病灶為骨骼;（2）組織學(xué)證據(jù)從骨骼獲得而不是其他轉(zhuǎn)移灶;（3）原發(fā)性骨骼病變的癥狀出現(xiàn)6個(gè)月內(nèi)沒有其他骨外病灶。

影像學(xué)表現(xiàn)：X線表現(xiàn)沒有特征性，多數(shù)表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，呈斑片狀或蟲蝕狀，邊界不清，骨皮質(zhì)破壞后周圍可見軟組織腫塊，與一些轉(zhuǎn)移性病變鑒別困難。受累骨骼通常含有紅骨髓，常見部位依次是股骨、肱骨、脛骨、脊柱、骨盆、胸骨、肋骨及頭面部骨骼[2]。影像學(xué)上可分為4種類型：（1）溶骨型。骨質(zhì)浸潤性蟲噬樣破壞;（2）硬化型。骨小梁紊亂增粗，骨皮質(zhì)增厚髓腔硬化;（3）混合型。溶骨型骨破壞混合點(diǎn)狀、條片狀硬化帶，或伴周圍骨質(zhì)硬化;（4）囊狀型。膨脹性囊狀破壞，界限清楚，骨皮質(zhì)變薄或缺損[6]。于寶海等[7]在進(jìn)行骨淋巴瘤病例影像學(xué)表現(xiàn)中分析認(rèn)為“浮冰征”對(duì)于診斷原發(fā)性骨淋巴瘤可能有一定提示意義。原發(fā)性骨淋巴瘤患者CT顯示骨質(zhì)破壞優(yōu)于X線，可顯示X線未能顯示的“浮冰征”[8]。病理學(xué)上骨淋巴瘤通常沿著哈佛氏管浸潤生長。在發(fā)生骨外侵犯時(shí)通常沒有骨皮質(zhì)破壞或輕微骨皮質(zhì)破壞[9]。40%～60%的原發(fā)性骨淋巴瘤患者M(jìn)RI檢查有軟組織腫塊，往往環(huán)繞病骨，此時(shí)骨皮質(zhì)可無廣泛破壞[7]。MRI成像在檢測(cè)骨髓信號(hào)強(qiáng)度改變方面非常敏感，骨髓信號(hào)強(qiáng)度可代表良性（異質(zhì)性紅髓和紅骨髓增生）或病理性（腫瘤性替換和非腫瘤性水腫樣浸潤）過程。由于不同疾病的影像學(xué)檢查結(jié)果常常重疊，因此最終診斷常常依賴于影像學(xué)檢查結(jié)果、臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估及組織病理分析的結(jié)合[9]。

鑒別診斷：本文中2例患者血沉均增高，曾有發(fā)熱，第2例外院檢查白細(xì)胞、CRP升高，筆者所在醫(yī)院檢查白細(xì)胞、血沉亦有升高，兩例MRI表現(xiàn)T2高信號(hào)水腫樣表現(xiàn)考慮炎癥性病變可能，臨床上具有很強(qiáng)的迷惑性，極容易導(dǎo)致誤診。眾所周知惡性病變?nèi)菀妆徽`診為骨髓炎或伴隨骨髓炎[10]。故兒童骨淋巴瘤需要與慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎和血源性細(xì)菌性骨髓炎鑒別，以免誤診延誤治療。慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO）是一種骨骼非細(xì)菌性炎癥，主要發(fā)生于兒童和青少年，多見于女童。病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚，有證據(jù)表明可能與自身炎癥的原因和遺傳易感性有關(guān);臨床表現(xiàn)相對(duì)非特異性，由于目前仍然沒有特異性診斷試驗(yàn)，CRMO仍然為排除性診斷，要排除急性細(xì)菌性骨髓炎、血液病[11]。診斷CRMO需要綜合考慮的因素包括長期和/或復(fù)發(fā)的臨床過程，典型的影像學(xué)表現(xiàn)，類似骨髓炎的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（但沒有致病微生物），抗生素?zé)o效，非甾體類止痛消炎藥（NSAIDs）效果良好[9]。Sulko[12]報(bào)告一名15歲男童因持續(xù)右膝疼痛及跛行診斷慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎，但兩年后臨床癥狀持續(xù)惡化，進(jìn)行骨活檢顯示彌漫性大細(xì)胞B淋巴瘤。Jellicoe等[13]報(bào)告了一名兒童患者一開始骨活檢診斷是CRMO，在3.5年后活檢確診B細(xì)胞淋巴瘤，筆者認(rèn)為這兩個(gè)疾病之間是否存在聯(lián)系。一種解釋是局部炎癥持續(xù)刺激使這些細(xì)胞在一段時(shí)間內(nèi)積累更多的突變，從而導(dǎo)致淋巴瘤，并提出了長期的CRMO可能使骨的某個(gè)區(qū)域易于繼發(fā)性淋巴瘤，而不是誤診?？梢奀RMO與骨原發(fā)性淋巴瘤通過一次病理活檢也難以鑒別，二者之間是否存在因果關(guān)系還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。Lee等[3]報(bào)告了一例以發(fā)熱、有踝關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，血沉、CRP升高懷疑急性骨髓炎的患者，最終診斷為非霍奇金淋巴瘤。Mika[2]報(bào)道了3例骨淋巴瘤被誤診為骨髓炎，認(rèn)為對(duì)于有骨髓炎樣癥狀和難以治療的骨痛的患者，應(yīng)進(jìn)行徹底的診斷檢查，并在鑒別診斷中考慮不尋常的腫瘤，如血液系統(tǒng)惡性腫瘤。

治療及預(yù)后：原發(fā)性骨淋巴瘤治療主要是采取化療、放療為主的綜合治療。傘景輝等[14]報(bào)道了一例骨原發(fā)性淋巴瘤患者進(jìn)行化療后臨床癥狀顯著改善。手術(shù)治療只用于病理組織活檢、病理性骨折、脊柱病變伴脊髓損傷。楊珍珍等[15]研究顯示，低IPI評(píng)分（國際淋巴瘤預(yù)后指數(shù)）、無軟組織侵犯是有利預(yù)后的因素。曾靜等[16]研究提示無病理性骨折、血清LDH正常、IPI評(píng)分≤1分、臨床分期較早為有利預(yù)后因素;確診時(shí)合并病理性骨折為不利預(yù)后因素，可能與腫瘤侵襲性強(qiáng)有關(guān)。

兒童惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤可能表現(xiàn)為非特異性的骨關(guān)節(jié)癥狀。目前難以在臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)上將骨淋巴瘤與骨髓炎鑒別，確診主要依賴病理學(xué)診斷，故對(duì)于疑似骨髓炎患者進(jìn)行病理活檢是有必要的。

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（收稿日期：2020-06-16） （本文編輯：桑茹南）