王來成　王惠麗　趙瑜

【摘要】 目的 探討經支氣管鏡在氣管內局部注射布地奈德混懸液， 對治療兒童肺炎支原體大葉性肺炎療效的影響。方法 52例兒童肺炎支原體大葉性肺炎患兒， 按就診的先后順序分為霧化組和灌洗組， 各26例。兩組患兒均給予基礎治療， 阿奇霉素靜脈滴注， 序貫口服治療， 合并細菌感染時給予頭孢曲松抗感染， 支氣管肺泡灌洗， 合并胸腔積液者行胸腔穿刺引流。霧化組給予布地奈德混懸液經空氣壓縮泵霧化吸入；灌洗組給予布地奈德混懸液經支氣管鏡注射于局部支氣管內治療。比較兩組的臨床療效， 觀察患兒住院治療后的退熱時間， 治療10 d胸部X線好轉情況及住院時間， 并觀察不良反應。結果 灌洗組住院治療后的退熱時間、治療10 d后胸部X線好轉例數及住院時間分別為（4.7±0.8）d、23例、（11.4±1.4）d， 與霧化組的（5.6±1.2）d、15例、（13.8±1.6）d比較， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。霧化組有2例出現(xiàn)聲音嘶啞， 5例口腔內有霉菌生長。灌洗組在治療過程中未發(fā)現(xiàn)與布地奈德混懸液相關的不良反應。結論 布地奈德經支氣管鏡注射到病變明顯的支氣管內， 治療兒童肺炎支原體大葉性肺炎， 可以加快肺部炎癥的吸收， 較快地改善患兒的臨床癥狀， 縮短病程， 療效顯著， 未發(fā)現(xiàn)副作用。

【關鍵詞】 支氣管鏡；注射；布地奈德；兒童；肺炎支原體；大葉性肺炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.118

肺炎支原體（MP）是80年代新發(fā)現(xiàn)的一種感染性病原體， 隨著國內學者對肺炎支原體研究的深入及實驗室診斷技術的不斷改進和發(fā)展， 證實肺炎支原體是兒童呼吸道感染的常見病原體， 近幾年有增多趨勢， 約占兒童肺炎的20%～40%[1]。重癥MP肺炎臨床表現(xiàn)為大葉性肺炎， 有肺外并發(fā)癥， 甚至遺留后遺癥， 如支氣管擴張、肺不張、閉塞性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎[2]。MP大葉性肺炎主要表現(xiàn)有起病急、癥狀重， 肺外并發(fā)癥發(fā)生率高， 常有多臟器損傷， 病情恢復慢、療程長等特點。臨床表現(xiàn)為高熱不退、頑固性咳嗽， 多伴有胸膜炎或胸腔積液， 雖經大環(huán)內酯類藥物治療， 但體溫下降緩慢， 咳嗽較難控制， 肺外并發(fā)癥發(fā)生率較高， 常易累及多臟器損傷， 嚴重者可引起全身炎性反應綜合征及心功能不全等肺外并發(fā)癥[3]。支氣管肺泡灌洗后， 將布地奈德混懸液經支氣管鏡注射到病變明顯的支氣管內， 對于治療兒童MP大葉性肺炎療效顯著， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年6月～2015年6月收治的52例MP大葉性肺炎患兒作為研究對象， 男29例， 女23例， 年齡2個月～13歲， 平均年齡4.6歲。按就診的先后順序分為霧化組和灌洗組， 各26例。所有患兒診斷均符合《實用兒科學》（第7版）肺炎支原體肺炎的診斷標準。影像學X線檢查顯示至少有1個肺段或肺葉呈高密度影。右上肺炎7例， 右中下肺炎25例， 左上肺炎5例， 左下肺炎15例， 合并胸腔積液14例。所有患兒均排除腫瘤、異物和結核等疾病。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 兩組均給予基礎治療， 包括阿奇霉素靜脈滴注， 序貫口服治療， 合并細菌感染者， 給予頭孢曲松抗感染， 支氣管肺泡灌洗；合并胸腔積液者， 行胸腔穿刺引流。霧化組給予布地奈德混懸液經空氣壓縮泵霧化吸入， 劑量為≤5歲0.5 mg， >5歲1 mg， 2次/d， 連用10 d。灌洗組在每次做支氣管肺泡灌洗后， 將布地奈德混懸液經支氣管鏡注射到病變明顯的支氣管內治療。術前禁食6 h， 術前10 min利多卡因鼻腔及口咽部噴霧局部麻醉， 根據影像學資料明確需要重點灌洗的部位。給予鎮(zhèn)靜， 咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg緩慢靜脈推注， 根據患兒年齡選擇不同規(guī)格的支氣管鏡， 鏡體表面涂抹丁卡因膠漿潤滑及表面麻醉。左側鼻孔導管吸氧， 支氣管鏡由右側鼻腔緩慢進入， 邊進邊麻， 進入到肺內病變部位后， 先沖洗再灌洗。鏡下見到粘液分泌物較多或粘稠的支氣管部位， 先用37℃無菌生理鹽水， 2～3 ml/次， 對之進行沖洗， 負壓吸引。然后， 發(fā)現(xiàn)通氣差的肺段支氣管， 將支氣管鏡的末端嵌入該肺段的支氣管口內， 用5～10 ml的溫無菌生理鹽水注入支氣管內， 進行支氣管肺泡灌洗， 留取灌洗液標本后， 重復灌洗1～3次， 灌洗的液體量為10 ml/kg， 總量≤150 ml， 以回抽的支氣管灌洗液變得較為清亮為宜。灌洗組患兒， 在退鏡前經支氣管鏡向病變明顯的支氣管內注入布地奈德混懸液， ≤5歲0.5 mg， >5歲1 mg。為保證患兒的安全， 術中全程監(jiān)護患兒指脈氧濃度和心率， 若指脈氧濃度<90%或心率<100次/min時， 及時退鏡。

1. 3 觀察指標 觀察患兒住院治療后的退熱時間， 治療10 d胸部X線好轉情況及住院時間， 并觀察不良反應。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 治療后灌洗組的退熱時間和住院時間均少于霧化組， 治療10 d胸部X線好轉例數高于霧化組， 差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

2. 2 霧化組有2例出現(xiàn)聲音嘶啞， 5例口腔內有霉菌生長。灌洗組患兒未發(fā)現(xiàn)與使用布地奈德混懸液有關的副作用。

3 討論

典型的支原體肺炎病變發(fā)生于肺部間質組織， 胸片上的改變表現(xiàn)為間質增多和間質性炎癥[4]。但是， 胸部X線表現(xiàn)為大葉性肺炎的支原體感染患兒不斷增多， 且臨床進展更急促， 病情更嚴重， 部分患兒甚至合并胸腔積液、肺不張或全身性感染等嚴重并發(fā)癥[5]。支原體感染相關性大葉性肺炎的發(fā)病機制尚未完全清楚， 目前主要傾向于呼吸道上皮細胞吸附作用、直接侵入和免疫學發(fā)病機制等學說。肺炎支原體與呼吸道上皮細胞的受體結合， 通過產生氨、過氧化氫、蛋白酶及神經毒素造成上皮細胞破壞。人體感染肺炎支原體可刺激B細胞產生特異性IgG、IgM、IgE、IgA等抗體， 并可導致細胞膜抗原結構改變， 產生病理免疫反應。因為人體的心、肺、腦、腎等組織存在和MP相同的抗原， 所以MP感染后人體的呼吸系統(tǒng)和其他臟器亦產生相應的免疫復合物， 造成呼吸道及呼吸道以外的其他靶器官病變[6]。體液免疫和細胞免疫共同參與了MP感染的發(fā)病過程， 為支原體肺炎應用免疫抑制劑如糖皮質激素提供了理論依據。查琳[7]研究證明糖皮質激素對支原體肺炎患兒體內過度炎癥反應有控制作用。糖皮質激素具有抗炎、抗過敏及調節(jié)免疫等功能， 其機制是減輕充血、抑制炎癥細胞向炎癥部位移動、阻止炎癥因子的產生、抑制吞噬細胞功能、穩(wěn)定溶酶體膜等， 故可減輕肺部炎癥滲出， 解除支氣管痙攣， 改善血管通透性和微循環(huán)， 促進炎癥吸收。本研究將布地奈德混懸液經過支氣管鏡注入到病變明顯的支氣管部位， 藥物直接到達病灶， 并被吸收而發(fā)揮治療作用。減少了藥物因霧化吸入而在口咽部的沉積， 不僅節(jié)省了藥物， 還減少了藥物因在非治療部位的無效沉積而引起的副作用， 如霉菌性口腔炎、聲音嘶啞等。霧化組有2例出現(xiàn)聲音嘶啞， 5例口腔內有霉菌生長。灌洗組未發(fā)現(xiàn)與使用布地奈德混懸液有關的副作用。布地奈德對于氣道內炎性損傷的組織具有良好的修復作用[8]。氣道黏膜的修復可以阻止致病因子對支氣管的進一步損害， 氣道黏膜得以正常地分泌和排出黏液。本研究顯示， 灌洗組患兒的退熱時間與住院時間均少于霧化組， 治療10 d胸部X線好轉例數， 多于霧化組（P<0.05）。

綜上所述， 應用布地奈德混懸液經支氣管鏡注入到病灶支氣管， 療效可靠、安全性好， 建議在對肺炎支原體大葉性肺炎做支氣管肺泡灌洗治療時， 在支氣管內注入布地奈德混懸液， 能夠取得顯著的療效。

參考文獻

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[6] 曹菊英， 李虎， 張曉燕.以大葉性肺炎為主要表現(xiàn)的肺炎支原體肺炎.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2011， 20（23）：2896.

[7] 查琳.兒童支原體感染相關性大葉性肺炎的臨床治療.中國婦幼保健， 2015， 30（15）：2383.

[8] 申昆玲， 李云珠， 李昌崇， 等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識 .臨床兒科雜志， 2011， 29（1）：86-91.

[收稿日期：2015-08-31]