楊海軍

[摘要] 目的 探討小兒肺炎支原體肺炎（MPP）的臨床特點(diǎn)。 方法 選取2013年5月～2014年8月在本科住院的85例MPP患兒作為研究對(duì)象，分析其臨床資料。 結(jié)果 首發(fā)癥狀多為發(fā)熱和咳嗽，高熱占55.29%，嬰幼兒喘憋明顯者占22.35%。37例（43.53%）存在肺外并發(fā)癥，主要為消化道癥狀（21.18%），此外尚有血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，肺部體征多不明顯。血白細(xì)胞正?；蜉p度增高，血清C反應(yīng)蛋白多有升高；肺部X線異常率明顯高于肺部體征陽性率，其表現(xiàn)呈多樣性，病變部位以單側(cè)為主（60.0%），其中以下肺多見（41.18%），且右側(cè)（38.82%）多于左側(cè)。血清MP檢測是臨床最常用的特異診斷方法，IgM-MP≥1∶160或動(dòng)態(tài)觀察呈倍數(shù)遞增即可確診，但是IgM-MP的陽性率在病初1周內(nèi)很低（20.0%）。入院后均給予阿奇霉素10 mg/（d·kg）靜脈滴注5 d停3 d為第1個(gè)療程，根據(jù)病情再次靜脈使用或改為口服阿奇霉素10 mg/（d·kg）3 d停3 d，直至病情恢復(fù)正常；合并細(xì)菌感染加用第二代頭孢菌素治療；中毒癥狀重、高熱不退、有胸膜反應(yīng)、肺部病變廣泛、明顯喘憋者給予激素治療。 結(jié)論 小兒MPP好發(fā)于學(xué)齡兒童，但近年來出現(xiàn)低齡化趨勢。臨床癥狀和體征不平衡，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，血清學(xué)檢測為診斷的主要手段，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是治療的首選藥物，對(duì)于難治性、重癥MP感染及合并肺外損傷者，可加用激素或丙種球蛋白，起免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。

[關(guān)鍵詞] 肺炎支原體；發(fā)病機(jī)制；臨床特征；診斷及治療

[中圖分類號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）09（a）-0093-05

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） in children. Methods 85 cases of MPP from August 2014 to May 2013 in our department were selected as the research object，and the clinical data were analyzed. Results The starting symptoms were more fever and cough，hyperpyrexia accounted for 55.29%.Infants with significantly asthma accounted for 22.35%.37 cases （43.53%） had extrapulmonary complications，and the main was gastrointestinal symptoms which had a higher rate （21.18%）.In addition，there were blood system，nervous system and cardiovascular system.Most with unobvious lung signs.The blood leucocyte was normal or a little increased.Serum C-reactive protein was most increased.The abnormal rate of lung X-ray was significantly higher than the rate of positive lung signs，and its performance was diversity.The pathological changes were mainly in unilateral accounted for 60.0%.Among the unilateral pathological changes，the pathological changes were more appeared in lower lung and right lung （38.82%） and were more than left lung.Serum MP detection was the most common specific clinical diagnosis method，which could make a definite diagnosis when IgM-MP≥1∶160 or IgM-MP increased multiple in dynamic observation，but the positive rate of IgM-MP was very low at the beginning of the disease within 1 week （20.0%）.All patients intravenous dripped azithromycin of 10 （mg/d·kg） for 5 days and stopped for 3 days as the first course.According to the illness，intravenous dripped azithromycin again or change to oral azithromycin of 10 （mg/d·kg） for 3 days and stopped 3 days，until the illness recovery.Patients with bacteria infection could treat with the second generation cephalosporins.Patients with poisoning symptoms，high fever was not retreated，pleural reaction，extensively lung disease，significantly asthma could give hormone treating. Conclusion Children MPP more appears among school-age children，but it has a tendency to younger age.For children MPP，its clinical signs and symptoms are not balance，radiographic appearance are diversity，the mainly diagnosis method is serological detection，the choice drug for treatment is large ring lactone class antibiotic.For refractory children MPP，severe MPP infection and extrapulmonary injuries，can further treatment with hormone or gamma globulin to play a role of immune regulation and anti-inflammatory.

[Key words] Mycoplasma pneumoniae pneumonia；Pathogenesis；Clinical characteristics；Diagnosis and therapy

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是由肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）引起的呼吸道感染性疾病，是臨床較易誤診和漏診的病種。迄今為止，其致病機(jī)制尚不完全清楚，因此，進(jìn)一步研究和明確MPP的臨床特征尤為重要。本研究選取本院收治的的MPP患兒作為研究對(duì)象，分析其臨床資料，旨在探討MPP的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2014年8月在本科住院的85例MPP患兒作為研究對(duì)象，其中男41例，女44例；年齡13個(gè)月～14歲，平均（5.81±3.22）歲；1～3歲25例（29.41%），4～6歲32例（37.65%），>6歲28例（32.94%）；入院時(shí)病程<1周者38例（44.71%），1～4周者47例（55.29%）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7版《實(shí)用兒科學(xué)》[1]。

1.2 方法

對(duì)入選患兒的一般特征、臨床癥狀、體征、輔助檢查、治療及其效果等進(jìn)行分析。采用被動(dòng)凝集試驗(yàn)檢測外周血清IgM抗體，試劑盒選用日本富士MP診斷試劑盒，滴度≤1∶40為正常，≥1∶160或短期內(nèi)抗體效價(jià)呈倍數(shù)遞增，提示近期感染。85例患兒均送檢尿常規(guī)、便常規(guī)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、心肌酶譜檢測。全部患兒均拍攝胸部X線片，部分患兒行雙份血清IgM抗體測定、心電圖、心臟彩超、雙肺CT等檢查。

2 結(jié)果

2.1 患兒的臨床癥狀及輔助檢查情況

首發(fā)癥狀多為發(fā)熱和咳嗽，較大年齡兒童常伴有頭痛、咽痛、食欲不振、全身不適等癥狀。發(fā)熱多為高熱（55.29%），熱型不定，常持續(xù)1～3周，病后未得到正確治療、有肺外并發(fā)癥存在、合并細(xì)菌感染時(shí)，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間明顯延長，最長者達(dá)26 d之久。病初多為刺激性、痙攣性干咳，而后為頑固性劇烈咳嗽，咳痰、其中痰中帶血絲5例（5.88%）。嬰幼兒喘憋明顯者19例（22.35%），37例（43.53%）有肺外癥狀。累及消化道者18例（21.18%），表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛；累及血液系統(tǒng)者5例（5.88%），表現(xiàn)為輕度貧血；累及神經(jīng)系統(tǒng)者5例（5.88%），表現(xiàn)為頭痛、高熱驚厥；累及心血管系統(tǒng)者4例（4.71%），表現(xiàn)為心前區(qū)不適、胸痛；累及皮膚者4例（4.71%），表現(xiàn)為急性蕁麻疹；累及泌尿系統(tǒng)者1例（1.18%），表現(xiàn)為單純鏡下血尿。患兒聽診表現(xiàn)為雙肺呼吸音粗，其中干啰音27例（31.76%），濕啰音19例（22.35%），呼吸音減弱6例（7.06%）（表1）。

在實(shí)驗(yàn)室檢查中，病程7 d內(nèi)MP-IgM陽性者17例（20.0%），8～14 d陽性者62例（72.94%），>14 d轉(zhuǎn)陽者6例（7.06%）；MP-IgM滴度1∶160為54例（63.53%）。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高16例（18.82%），正常67例（78.82%）；中性粒細(xì)胞數(shù)低于正常者14例（16.47%），高于正常者37例（43.53%）；血紅蛋白減少者5例（5.88%）；血清C反應(yīng)蛋白升高者54例（63.53%）；心肌酶譜（CK-MB）增高2例（2.35%）；肝功能ALT和（或）AST升高3例（3.53%）；單純鏡下血尿1例（1.18%）（表1）。

心電圖檢查顯示頻發(fā)房早1例，T波改變1例。8例患兒因胸悶、心悸、胸片示肺動(dòng)脈段突出行心臟彩色多普勒檢查，均未見異常。

肺部X線胸片顯示，散在淡片狀影51例（60.0%），病變呈小斑片狀影，密度不均，多發(fā)，呈磨玻璃改變，邊緣不清；片狀高密度影11例（12.94%），病變呈大片狀密度增高影或云絮狀影；間質(zhì)浸潤性改變23例（27.06%），表現(xiàn)為肺紋理增多、模糊等間質(zhì)性改變。合并肺門影增濃4例，胸膜反應(yīng)（表現(xiàn)為肋膈角變鈍或消失）2例，胸腔積液1例。其中雙肺病變34例（40.0%），單側(cè)病變51例（60.0%）。以右肺（38.82%，33/85）、下葉（41.18%，35/85）受累最多見（表1）。

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后均給予阿奇霉素10 mg/（d·kg）靜脈滴注5 d停3 d為第1個(gè)療程，根據(jù)病情再次靜脈滴注或改為口服阿奇霉素10 mg/（kg·d）3 d停3 d，直至病情恢復(fù)正常。對(duì)于外周血白細(xì)胞升高、持續(xù)高熱疑合并細(xì)菌感染時(shí)加用第二代頭孢菌素治療。有下列情況之一者可加用甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d）3～5 d：中毒癥狀重，高熱不退；有胸膜反應(yīng)；肺部病變廣泛；明顯喘憋者。激素治療后體溫?zé)o下降、臨床癥狀無緩解者加用丙種球蛋白400 mg/（kg·d）靜脈滴注，連用2 d。此外，給予退熱、止咳化痰、吸氧、霧化等對(duì)癥支持治療。66例（77.65%）在治療3～5 d后體溫正常，咳嗽減輕；16例（18.82%）治療7～9 d后體溫平穩(wěn)，咳嗽明顯緩解；3例（3.53%）高熱持續(xù)超過2周體溫才恢復(fù)正常。85例完成療程后均治愈出院，并發(fā)癥亦隨感染控制而痊愈。本組病例住院時(shí)間為5～28 d，平均（11.46±3.15）d。

3 討論

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，MP感染在兒童呼吸道感染中所占的比例為30%左右，是兒童慢性咳嗽的主要原因[2-5]，并在流行期呈現(xiàn)更高的發(fā)生率。MP感染總體呈現(xiàn)出周期性流行特點(diǎn)，每3～7年流行1次。近年來，流行的間隔時(shí)間在縮短[5-7]，因此需要不斷深入研究小兒肺炎支原體肺炎的臨床特征，為提高臨床診治奠定基礎(chǔ)。

MPP好發(fā)于季節(jié)更替之時(shí)，主要發(fā)生于學(xué)齡期兒童及青年，發(fā)病年齡集中于5～14歲。無論是文獻(xiàn)報(bào)道還是臨床觀察，本病的發(fā)病人群呈現(xiàn)低齡化趨勢[8-9]，但是5歲以上兒童依然是高發(fā)人群。本研究中<5歲者41例（48.24%），>5歲者44例（51.76%），年齡最小者為13個(gè)月。

支原體感染的主要病變部位在氣管到呼吸性細(xì)支氣管上皮細(xì)胞，異性蛋白使MP黏附在呼吸道上皮，導(dǎo)致纖毛功能障礙；氣管壁及細(xì)支氣管壁可有水腫、潰瘍形成；支氣管周圍的單核細(xì)胞浸潤，可擴(kuò)展到血管及淋巴管周圍的間質(zhì)；嚴(yán)重者可有肺泡上皮剝脫和氣道內(nèi)黏液栓形成[10]。上述病理改變提示MP感染既可累及大小氣道，也可累及間質(zhì)和肺泡腔，因此MPP患兒常有發(fā)熱和劇烈咳嗽，肺部查體也可聞及哮鳴音。本病發(fā)熱的熱型不定，多數(shù)患兒起病體溫>38.0℃，本研究中高熱患兒達(dá)55.29%，可持續(xù)1～3周。病初為刺激性咳嗽，而后為頑固性劇烈咳嗽，咳痰。有研究顯示[11]，排痰性咳嗽對(duì)MP感染的診斷具有意義。本研究中，較大年齡兒童的MPP臨床癥狀較5歲以下兒童嚴(yán)重，表現(xiàn)為病程長（最長1個(gè)月）、持續(xù)性高熱（最長發(fā)熱26 d）、以夜間為主的頑固而劇烈的刺激性干咳，肺部體征多不明顯（聽診多為雙肺呼吸音粗，少數(shù)病例可聞及干鳴音），X線胸片顯示多為一側(cè)改變（多見于右肺下野），部分合并胸膜反應(yīng)、胸腔積液（本組中伴胸膜反應(yīng)和胸腔積液者均為5歲以上兒童），肺外癥狀相對(duì)較多，這可能與學(xué)齡兒童免疫系統(tǒng)功能日趨完善、免疫反應(yīng)較強(qiáng)烈有關(guān)。嬰幼兒常伴有喘息、氣促、痰鳴，雙肺可聞及干啰音。據(jù)報(bào)道，MP感染不僅是肺炎的主要致病原，也與哮喘密切相關(guān)[12]，因此，在嬰兒喘息性肺炎中要注意MP感染。

關(guān)于MPP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前較傾向于免疫學(xué)紊亂學(xué)說，認(rèn)為MP感染與體液免疫、細(xì)胞免疫均有關(guān)，存在機(jī)體免疫反應(yīng)、免疫逃逸、免疫調(diào)節(jié)、免疫抑制、免疫蓄積等[10-13]，因此MP感染可表現(xiàn)為C反應(yīng)蛋白升高。本研究中有54例（63.53%）CRP高于正常，其中51例<50 mg/L，3例≥50 mg/L，可與病毒性肺炎相鑒別。此外，本研究還顯示，臨床癥狀重的患兒其CRP往往高于一般患兒，平均（19.04±18.08） mg/L，提示CRP的變化與疾病的炎性反應(yīng)及其嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，感染程度越重，CRP濃度越高，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測CRP可判斷病情輕重、幫助判斷治療效果。MPP患兒其白細(xì)胞多正?；蜉p度升高，有別于一般的細(xì)菌性肺炎。

隨著MPP發(fā)生率的上升，其肺外并發(fā)癥也逐漸增多。本研究中有37例（43.53%）存在不同程度的肺外癥狀，主要為消化道癥狀，此外尚有血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等。目前認(rèn)為肺外表現(xiàn)主要是由獲得性免疫反應(yīng)的紊亂引起。細(xì)胞免疫和體液免疫包括組織特異性T細(xì)胞和自身抗體等可能參與了MPP肺外表現(xiàn)的致病機(jī)制[7，15]。

MPP的肺部X線異常率明顯高于肺部體征陽性率，其表現(xiàn)呈多樣性，可為支氣管肺炎性改變、間質(zhì)性改變及大葉性肺炎改變，因此通過影像學(xué)很難將支原體肺炎與其他致病菌相區(qū)別。本研究中，MPP的病變部位以單側(cè)為主（60.0%），其中以下肺多見（41.18%），且右側(cè)（38.82%）多于左側(cè)；胸部X線異常持續(xù)時(shí)間與病變性質(zhì)有關(guān)，肺炎實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時(shí)吸收慢；有24例于住院1周后復(fù)查影像學(xué)檢查（其中16例行胸片檢查，8例行雙肺CT檢查），結(jié)果顯示影像學(xué)改變較入院時(shí)加重。有研究顯示[16]，25%的患兒在開始治療后胸部X線片反而惡化，一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收。

目前血清MP檢測是臨床最常用的特異診斷方法，IgM-MP≥1∶160或動(dòng)態(tài)觀察呈倍數(shù)遞增即可確診，但是IgM-MP的陽性率在病初1周內(nèi)很低（本組陽性率達(dá)20.0%）。Beersma等[17]的研究顯示，病程在1～6 d的IgM陽性率僅為7%～25%，病程在7～15 d時(shí)，其陽性率為31%～69%。另外，受機(jī)體免疫狀態(tài)、病情、應(yīng)用激素等影響可呈假陰性，因此臨床上應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。本研究中，有25例患兒病初抗體檢測為陰性，經(jīng)過復(fù)查后轉(zhuǎn)陽。在臨床中，部分經(jīng)臨床確診的MPP患兒，僅在出院前最后1次IgM-MP檢測才出現(xiàn)陽性，且病情較嚴(yán)重，推測可能與機(jī)體免疫狀態(tài)的影響有關(guān)，因此，對(duì)懷疑MP感染的肺炎患兒，尤其是重癥病例，必須進(jìn)行IgM-MP動(dòng)態(tài)檢測。

在兒科，MPP的抗生素治療仍以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為首選[18]。近年來，新大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克林霉素等抗菌藥物）治療MPP的療效要優(yōu)于紅霉素，其中，阿奇霉素療效最佳，其通過抑制病原體的蛋白合成而起作用。該藥在體內(nèi)分布廣泛，組織滲透性強(qiáng)，并可被吞噬細(xì)胞攝取釋放到感染部位。目前，關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類的用藥時(shí)間還沒有統(tǒng)一意見，治療方案1～3周不等。有研究顯示[19]，延長阿奇霉素治療能顯著改善急性發(fā)病和減少再發(fā)的危險(xiǎn)性，但預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍存在爭議。本研究給予阿奇霉素10 mg/（kg·d）靜脈滴注5 d停3 d為第1個(gè)療程，據(jù)病情再次靜脈滴注或改為口服阿奇霉素10 mg/（kg·d）3 d停3 d，直至病情恢復(fù)正常。絕大多數(shù)患兒經(jīng)過2個(gè)療程的治療，臨床癥狀和體征明顯緩解，達(dá)臨床治愈。在應(yīng)用阿奇霉素過程中，少數(shù)患兒出現(xiàn)消化道反應(yīng)，如嘔吐、腹痛等，也可出現(xiàn)血管刺激癥狀，但無一例出現(xiàn)肝功能異常。目前國內(nèi)在MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥性方面也有相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室研究報(bào)道[20]，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。

近年來難治性、重癥MPP發(fā)生率增加，尤其是學(xué)齡兒童，且容易誘發(fā)肺外損傷。過度的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)引起炎癥細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)是造成重癥和難治性MP感染肺損傷的關(guān)鍵原因，而激素能夠下調(diào)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，從而減少細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肺損害目前對(duì)于激素在難治性、重癥MP感染時(shí)的應(yīng)用，多數(shù)學(xué)者持肯定意見。丙種球蛋白作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，在一些重癥MP感染兒童中的應(yīng)用中也取得了肯定的療效。本研究中，有19例患兒治療1周后仍持續(xù)高熱，同時(shí)合并肺外表現(xiàn)，診斷為難治性MPP，加用甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d）治療3～5 d，16例患兒臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)；3例患兒經(jīng)過上述治療效果仍欠佳，給予丙種球蛋白400 mg/（kg·d）靜脈滴注，連用2 d，臨床癥狀亦明顯改善。

MP是兒童呼吸道感染的常見病原體之一，也是下呼吸道重要的致病性支原體，因此，對(duì)持續(xù)高熱、刺激性干咳、并對(duì)青霉素類或頭孢類抗生素?zé)o效的患者，應(yīng)盡早行X線片檢查及血清MP抗體測定。另外，重癥、難治性MPP增多，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長、肺外并發(fā)癥多、治療效果不理想等諸多問題也值得臨床醫(yī)生進(jìn)一步探討、研究。

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（收稿日期：2015-03-31 本文編輯：祁海文）