陳麗文　張晉鋒　朱忠壽

【摘要】 目的：探討霧化吸入布地奈德對于減輕低溫等離子刀切除扁桃體術后疼痛的療效。方法：選取50例行低溫等離子刀切除雙側扁桃體的術后患者，隨機分為試驗組（使用布地奈德）和對照組（不使用布地奈德），各25例。試驗組術后霧化吸入布地奈德，2次/d，連用3 d；對照組不予使用布地奈德。所有患者采用疼痛數(shù)字評價量表（NRS），記錄術后2、6、12、24、36、48、72 h疼痛評分。 結果：試驗組術后2、6、12、24、36、48、72 h疼痛較對照組明顯減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：低溫等離子刀輔助下扁桃體切除術后使用吸入用布地奈德懸液霧化吸入，有利于緩解術后疼痛。

【關鍵詞】 布地奈德； 霧化吸入； 扁桃體切除； 疼痛； 疼痛數(shù)字評價量表

中圖分類號 R766.18 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0143-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.079

慢性扁桃體炎是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，是腭扁桃體的慢性非特異性炎癥。對于反復發(fā)作的扁桃體炎，行扁桃體切除術是最為有效的方法，而扁桃體切除術后的疼痛反應，歷來是耳鼻咽喉科醫(yī)師面臨的棘手問題。近年來開展的低溫等離子切除扁桃體技術，患者術后疼痛已有所減輕，但術后疼痛仍為影響術后恢復的重要因素，本研究探討在低溫等離子刀扁桃體切除術后使用布地奈德霧化吸入對疼痛的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2015年6月在筆者所在醫(yī)院行低溫等離子刀切除雙側扁桃體的患者50例，其中男27例，女23例，年齡14～50歲，所有患者按隨機數(shù)字表法分為術后使用布地奈德組（試驗組）和術后不使用布地奈德組（對照組），各25例。所有患者手術前均簽署手術知情同意書，納入標準：（1）反復慢性扁桃體炎急性發(fā)作者；并發(fā)扁桃體周圍膿腫者；扁桃體肥大妨礙呼吸、發(fā)音及吞咽功能；慢性扁桃體炎已成為其他臟器疾病的病灶等。（2）排除造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者，排除扁桃體急性炎癥及嚴重全身性疾病患者；女性患者排除月經(jīng)期前及月經(jīng)期者。（3）患者無使用皮質醇禁忌證。（4）患者有隨訪條件。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均由同一位熟練操作的醫(yī)師行低溫等離子刀切除雙側扁桃體術，手術過程如下：兩組患者均采用經(jīng)口氣管插管聯(lián)合靜脈復合全身麻醉，使用美國杰西公司的低溫等離子刀系統(tǒng)，行雙側扁桃體切除手術，調整等離子系統(tǒng)切割功率為7檔，凝血功率為3檔，用等離子刀頭切開腭弓上部黏膜，充分暴露扁桃體上極部，沿著扁桃體包膜與周圍組織間隙間進行切割至下級，完整切除雙側扁桃體，使用電凝功能行扁桃體窩內創(chuàng)面止血，所有患者術后均無縫合扁桃體創(chuàng)面。兩組患者術后不使用鎮(zhèn)痛藥，均給予靜脈使用抗生素預防感染及補液處理，試驗組于術后1 h開始給予1 mg吸入用布地奈德混懸液霧化吸入，每日使用2次，連續(xù)使用至術后第3天；對照組不使用布地奈德霧化吸入。余兩組治療相同。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察患者術后2、6、12、24、36、48、72 h的咽部疼痛情況。采用疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS），以數(shù)字來代表疼痛程度，由0到10總共11個數(shù)字組成，0～10代表從基本無疼痛到最劇烈的疼痛，程度逐漸增加，數(shù)字越大代表疼痛程度越高。0無痛，1～3輕度疼痛（疼痛可以忍受，不影響睡眠），4～6中度疼痛，7～9重度疼痛（睡眠中痛醒或不能入睡），10無法忍受的劇痛。詢問患者疼痛程度并做出標記，或向患者解釋疼痛分級的意義，讓患者自己說出或圈出一個代表自身疼痛的數(shù)字。分別于術后2、6、12、24、36、48、72 h進行疼痛評估。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組術后2、6、12、24、36、48、72 h鎮(zhèn)痛均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

扁桃體切除術是耳鼻喉科的常規(guī)手術之一，由于其手術部位的特殊性，術后吞咽疼痛影響患者進食，延遲傷口的愈合，導致感染、出血等并發(fā)癥[1]。扁桃體切除的手術方式有擠切法、剝離法、超聲刀切除、激光切除，低溫等離子刀是近來普遍開展的新的手術器械和手術方法，它具有組織表面溫度低（40 ℃～70 ℃）[2]、對周圍組織損傷小、能夠定點消融止血術中出血量小、術后疼痛較傳統(tǒng)手術方式輕、組織愈合快等特點。雖采用低溫等離子切除扁桃體技術，患者術后疼痛已大大降低，但術后疼痛仍為影響術后恢復的重要因素，據(jù)研究，術后疼痛多在前3 d明顯，也影響最大，術后4 d及之后疼痛一般明顯緩解，故本研究主要探討霧化吸入布地奈德對于術后72 h內疼痛的緩解情況。疼痛是一種主觀感覺，扁桃體切除術后疼痛作為一種主觀體驗，是非常復雜的生理和心理感受，其發(fā)生的機制主要包含兩個方面：一是存在傷害刺激，手術作為一種刺激作用于機體引起疼痛感覺；另一方面是人體對于傷害刺激所做出的疼痛反應，伴有明顯的情緒色彩，表現(xiàn)為一系列的植物內臟性反應和軀體運動反應[3]。扁桃體切除術后迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等痛覺神經(jīng)纖維受刺激，引起咽喉疼痛和吞咽疼痛感，而組織損傷后中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性改變也是引起疼痛的重要原因。受損的組織可釋放前列腺素、緩激肽、白三烯等炎性致痛物質，直接作用于神經(jīng)末梢感受器引起局部疼痛。這些炎性致痛物質還可相互作用，緩激肽可使多核細胞釋放組胺和前列腺素，這些物質能使周圍血管通透性增加，局部組織發(fā)生水腫，加重疼痛反應[4]。吞咽時，咽部肌肉的牽拉運動，加重對痛覺神經(jīng)的刺激，沖動傳入痛覺中樞發(fā)生吞咽疼痛，影響進食。

吸入用布地奈德混懸液是一種非鹵化的糖皮質激素，具有比其他同類糖皮質激素更強的局部抗炎作用，對局部抗炎作用有很強的選擇性，非特異性抗炎作用是地塞米松強20～30倍，是氫化可的松的600倍，使用較小劑量就能取得顯著效果[5]。經(jīng)口霧化吸入使用布地奈德，能將藥物直接送達作用部位，作用于口咽部黏膜上皮細胞，與糖皮質激素受體結合，起效迅速。進入咽部及呼吸道，與黏膜內的脂肪酸結合，形成無活性的布地奈德脂肪酸復合物，沉積于作用部位局部，緩慢分解，形成游離狀態(tài)進入組織，局部可保持較高的血藥濃度，藥物作用時間長。布地奈德有較高的親脂性，與肝臟微粒體酶有很強的親和力[6]，在肝臟有著90%左右的首過效應，進入血液循環(huán)的藥量較少，藥物全身吸收量極少。布地奈德的下丘腦-腎上腺皮質的抑制作用及全身副作用明顯較少，從而避免全身使用激素產(chǎn)生多種嚴重不良反應的風險[7]。

布地奈德作為一種甾體類藥物，雖然沒有直接的證據(jù)表明其具有止痛作用，但長期以來，該類藥物在各種咽喉部疼痛疾病的復合用藥治療中起到重要作用，臨床效果確切[8]。其作用機制主要是抑制組胺、白三烯等炎癥遞質的合成，穩(wěn)定肥大細胞，減少炎性遞質的釋放，減少致炎因子的聚集，減少滲出；降低毛細血管通透性，減輕術后局部腫脹；與靶細胞中的糖皮質激素受體結合，抑制炎癥細胞的活性；改變術后血漿β內啡肽水平，提高扁桃體窩周圍神經(jīng)的痛閾。達到減輕術后咽部疼痛及吞咽疼痛的效果，減輕術后反應。

本研究顯示低溫等離子刀輔助下扁桃體切除術后使用布地奈德霧化吸入，有利于緩解患者術后疼痛，且其起效時間快，作用時間長，值得臨床推廣使用。

參考文獻

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[5]周宇亮.布地奈德霧化吸入治療急性會厭炎的療效觀察[J].內蒙古中醫(yī)藥，2012，31（24）：89-90.

[6]陳燕清，王家東，徐雅男，等.布地奈德霧化吸入對全身麻醉氣管插管術后咽喉部并發(fā)癥的緩解作用[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版），2011，31（12）：1746-1749.

[7]張翠君.吸入用布地奈德混懸劑治療支氣管哮喘藥理機制及應用研究[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23（7）：1933-1934.

[8]張立生，劉小麗.現(xiàn)代疼痛學[M].石家莊：河北科學技術出版社，1999：804-805.

（收稿日期：2016-06-10）