謝文港 陳相波 王育斌 謝文吉 吳秋麗 王見(jiàn)文 謝娜娜 林碧園

【摘要】 目的：研究經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合激素黏膜下注射治療老年食管良性狹窄的效果。方法：選擇在筆者所在醫(yī)院及泉州市第一醫(yī)院治療的老年食管良性狹窄患者40例，將其隨機(jī)分為兩組，每組20例。對(duì)照組采用單一經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張治療，試驗(yàn)組采用經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合激素黏膜下注射治療。比較兩組治療效果及半年內(nèi)平均擴(kuò)張次數(shù)。結(jié)果：試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;試驗(yàn)組半年平均擴(kuò)張次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合激素黏膜下注射治療老年食管良性狹窄，可以顯著改善吞咽困難，從而提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 食管良性狹窄 球囊擴(kuò)張 激素 黏膜下注射 老年

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.016 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）23-00-03

Effect of Endoscopic Balloon Dilatation Combined with Submucosal Injection of Hormone in the Treatment of Benign Esophageal Stricture in the Elderly/XIE Wengang， CHEN Xiangbo， WANG Yubin， XIE Wenji， WU Qiuli， WANG Jianwen， XIE Nana， LIN Biyuan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -45

[Abstract] Objective： To study the effect of endoscopic balloon dilatation combined with submucosal injection of hormone in the treatment of benign esophageal stricture in the elderly. Method： A total of 40 elderly patients with benign esophageal stricture treated in our hospital and Quanzhou First Hospital were selected and randomly divided into two groups， with 20 cases in each group. The control group was treated with endoscopic balloon dilatation alone， while the experimental group was treated with endoscopic balloon dilatation combined with hormone submucosal injection. The treatment effect and average dilatation times in 6 months of the two groups were compared. Result： The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The average dilation times in 6 months of the experimental group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion： Endoscopic balloon dilatation combined with submucosal injection of hormone in the treatment of benign esophageal stricture in the elderly can significantly improve dysphagia and thus improve the quality of life of patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Benign esophageal stricture Balloon dilation Hormone Submucosal injection Elderly

First-authors address： Anxi County Hospital， Anxi 362400， China

據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，在世界范圍內(nèi)，食管癌的發(fā)病率和死亡率分別占所有癌癥總和的第7位和第6位[1]。2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)食管癌發(fā)病率和死亡率分別占所有癌癥總和的第3位和第4位[2]。食管癌根治術(shù)是中晚期食管癌的主要治療手段，而吻合口狹窄是食管癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的近期并發(fā)癥之一，發(fā)生率在10%～40%[3]。而目前內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）已成為早期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[4-5]。當(dāng)ESD切除范圍超過(guò)環(huán)食管3/4周時(shí)，易并發(fā)食管狹窄。食管良性狹窄現(xiàn)大多采用經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張治療，可避免手術(shù)的損傷和痛苦[6]。但單一經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張，容易復(fù)發(fā)，治療效果并不滿意[7]。2018年以來(lái)，筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)鏡室與泉州市第一醫(yī)院合作，開(kāi)展經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合激素黏膜下注射治療老年食管良性狹窄，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年10月在筆者所在醫(yī)院及泉州市第一醫(yī)院治療的老年食管良性狹窄患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，良性狹窄，有吞咽困難癥狀，胃鏡吻合口周徑≤13 mm[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管、吻合口惡性腫瘤（未根治）狹窄;有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他原因無(wú)法耐受胃鏡診治。年齡：60～83歲;其中食管癌根治術(shù)后吻合口狹窄25例，早期食管癌ESD術(shù)后8例，食管癌放療后狹窄5例，食管化學(xué)腐蝕傷2例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者術(shù)前均已簽署內(nèi)鏡下治療知情同意書(shū)。將其隨機(jī)分為兩組，每組20例。采用Stooler分級(jí)法評(píng)估吞咽困難等級(jí)：0級(jí)，無(wú)癥狀正常進(jìn)食;1級(jí)，進(jìn)食軟質(zhì)飲食;2級(jí)，進(jìn)食半流質(zhì)飲食;3級(jí)，進(jìn)食流質(zhì)飲食;4級(jí)，完全不能進(jìn)食。兩組性別、年齡、病程、吞咽困難等級(jí)、病因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組采用單一經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張治療。治療前12 h均禁食、禁水，采用無(wú)痛胃鏡。經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張術(shù)（胃鏡：Olympus GIF-Q260J，食管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管型號(hào)：BDC-18/55-7/18）：將胃鏡與球囊擴(kuò)張導(dǎo)管插入食管狹窄處，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管置于食管狹窄部位中間，接壓力泵注入滅菌注射用水至壓力4 atm（標(biāo)準(zhǔn)大氣壓），維持3 min。后將球囊壓力釋放。再次接壓力泵注入滅菌注射用水至壓力5 atm，維持3 min。球囊擴(kuò)張后，胃鏡觀察食管擴(kuò)張程度，判斷是否有并發(fā)癥發(fā)生，若有出現(xiàn)較多的滲出血或穿孔，并給予相應(yīng)的止血治療或覆膜支架治療。

試驗(yàn)組采用經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張治療后隨即在擴(kuò)張撕裂處或狹窄增生處環(huán)周分四點(diǎn)注射曲安奈德注射液，每點(diǎn)1 ml（10 mg），如狹窄段長(zhǎng)度超過(guò)3 cm，則間隔3 cm，分兩段注射，單次注射總劑量控制在40～80 mg。隨后每間隔1周重復(fù)注射1次，總療程1個(gè)月。期間口服鈣劑及維生素D及PPI，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖等指標(biāo)。所有患者胃鏡球囊擴(kuò)張及黏膜下注射操作均由同一位醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組半年內(nèi)平均擴(kuò)張次數(shù)。兩組患者治療后半年內(nèi)門(mén)診隨訪，患者出現(xiàn)明顯吞咽困難癥狀即返院，接受內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡無(wú)法順利通過(guò)者即進(jìn)行擴(kuò)張治療。擴(kuò)張終點(diǎn)為進(jìn)食困難改善且胃鏡可順利通過(guò)，狹窄緩解。記錄兩組半年內(nèi)的總擴(kuò)張次數(shù)。

半年后對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：吞咽困難癥狀消失，狹窄段擴(kuò)張至標(biāo)準(zhǔn)直徑;有效：吞咽困難癥狀緩解，狹窄段直徑較擴(kuò)張前增加2個(gè)級(jí)數(shù);無(wú)效：吞咽困難癥狀未緩解，狹窄段直徑較擴(kuò)張前增加不足2個(gè)級(jí)數(shù)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組半年平均擴(kuò)張次數(shù)比較

試驗(yàn)組平均擴(kuò)張次數(shù)（1.15±0.49）次，少于對(duì)照組的（2.15±0.99）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組總有效率為100%，高于對(duì)照組的65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

3 討論

老年人群常伴隨各種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，基礎(chǔ)體質(zhì)差，多不易耐受反復(fù)胃鏡檢查治療，所以胃鏡治療風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。食管良性狹窄的主要原因有術(shù)后吻合口狹窄、食管腐蝕傷、放療后狹窄及賁門(mén)失遲緩癥等[9]。主要癥狀為不同程度的吞咽困難。由于管腔狹窄無(wú)法擴(kuò)張至理想直徑或短期內(nèi)食管狹窄復(fù)發(fā)需要頻繁治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。

目前常用的治療方法有食管擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、食管重建術(shù)和內(nèi)鏡下切開(kāi)治療等[9]，但由于球囊擴(kuò)張比較簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)較低，目前治療食管良性狹窄仍應(yīng)首選經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張?jiān)趦?nèi)鏡直視下進(jìn)行，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、安全性好、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，患者依從性高。球囊擴(kuò)張成功率可達(dá)99%以上，但有50%的患者出現(xiàn)再次狹窄，需要多次的擴(kuò)張，術(shù)后10周內(nèi)出現(xiàn)吻合口狹窄和McKeown術(shù)式預(yù)測(cè)狹窄會(huì)反復(fù)發(fā)生。

近年來(lái)糖皮質(zhì)激素用于治療食管良性狹窄提示效果良好，有口服給藥，局部注射和局部噴灑等多種給藥方式。其通過(guò)抑制狹窄處毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞增生而延緩肉芽組織生成。糖皮質(zhì)激素的全身應(yīng)用容易導(dǎo)致高血糖、高血壓、感染、動(dòng)脈粥樣硬化等副作用的發(fā)生;而激素局部應(yīng)用，可減少激素入血概率，能避免或者減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用[10-12]。Hanaoka等[13]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，球囊擴(kuò)張聯(lián)合潑尼松與聯(lián)合安慰劑相比，所需要的平均擴(kuò)張次數(shù)更少（P<0.01），與本次研究結(jié)果基本一致。同時(shí)還有研究顯示食管良性狹窄行糖皮質(zhì)激素局部注射治療可有效延緩復(fù)發(fā)時(shí)間并減少?gòu)?fù)發(fā)頻率，但是其多為針對(duì)普通人群的小樣本非隨機(jī)對(duì)照研究[14]。

本研究在經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張的同時(shí)，予狹窄處行激素黏膜下注射用于治療老年食管良性狹窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組總有效率65%，試驗(yàn)組總有效率100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合激素黏膜下注射治療，患者吞咽困難明顯改善，治療效果優(yōu)于單一經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張。

綜上所述，采用經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合激素黏膜下注射治療老年食管良性狹窄可以顯著改善患者吞咽困難癥狀，減少胃鏡治療次數(shù)，從而提高患者生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-05-29） （本文編輯：桑茹南）