葛永真

（焦作市第二人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)部,河南 焦作 454000）

脊椎-硬膜外聯(lián)合麻醉已被證實可實現(xiàn)老年髖部骨折患者的術(shù)中完善麻醉鎮(zhèn)痛［1］,但因老年人群椎管內(nèi)間隙變窄、椎間孔縮小,導(dǎo)致局部麻醉藥更易擴散至頭側(cè)。腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯方案具有血流動力學(xué)干擾小等特點,尤其適用于高齡或身體機能狀態(tài)不佳者；但部分學(xué)者在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)阻滯不全問題,故其用于老年髖部骨折患者治療是否臨床受益更佳尚存在疑慮［2］。本文旨在探討脊椎硬膜外麻醉方案和腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案對行內(nèi)固定術(shù)老年髖部骨折患者療效及安全性的影響,為更佳的麻醉方案選擇積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年8 月至2018 年8 月焦作市第二人民醫(yī)院收治的142 例行內(nèi)固定術(shù)老年髖部骨折患者,采用隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組,每組71 例。納入標準：①符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指證［3］；②單側(cè)病變；③年齡≥65 歲；④ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤體重指數(shù)BMI 18～25 kg/m2；⑥初中及以上文化水平；⑦術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查量表評分（MMSE）＞24 分。排除標準：①全身嚴重感染；②慢性疼痛、酗酒及藥物依賴史；③既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④肝腎功能異常；⑤低蛋白血癥。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準,患者及其家屬知情同意。兩組性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）、美國紐約心臟病協(xié)會分級（NYHA）、手術(shù)類型及合并危險因素類型等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A 組 采用脊椎硬膜外麻醉方案：于L3～L4間隙穿刺,將0.5% 布比卡因（1.5～2.0 mL）注入蛛網(wǎng)膜下腔,保證麻醉平面在T10 水平；如麻醉麻平面下降低則可通過追加2%利多卡因3 mL 進行試驗,5 min 后根據(jù)麻醉平面水平酌情追加。

1.2.2 B 組 采用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案：首先行腰叢神經(jīng)阻滯,擺放側(cè)臥患側(cè)向上位,尋找髂嵴最高點和脊柱棘突連線交點并向阻滯側(cè)移動約4～5 cm 處標記；采用低頻超聲探頭（2～5 Hz）掃描腰椎橫突垂直平面并確定L4和L5橫突影像。其中位于橫突間腹側(cè)約1.5～2.0 cm 處稍高回聲橢圓形影像為腰叢神經(jīng)橫截面影像；待神經(jīng)圖像位于超聲視頻中央后局部麻醉下穿刺針緩緩經(jīng)超聲探頭中間刺入；發(fā)現(xiàn)股四頭肌顫搐后降低電流為0.3～0.5 mA,仍有肌顫則給予0.4% 羅哌卡因20～25 mL 輸注；再行坐骨神經(jīng)阻滯,體位放置同腰叢阻滯,作髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線,其上距髂后上棘約6 cm 處標記；采用低頻超聲探頭（2～5 Hz）放于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中內(nèi)約1/2 處,向坐骨結(jié)節(jié)方向掃描確定骶旁坐骨神經(jīng)影像；待神經(jīng)圖像位于超聲視頻中央后局部麻醉下穿刺針緩緩經(jīng)超聲探頭中間刺入,發(fā)現(xiàn)足跖屈或背屈后降低電流至0.3～0.5 mA,仍有足跖屈或背屈則給予0.4% 羅哌卡因約15～20 mL 輸注。標記患者腰叢阻滯范圍最上界,如無法清晰表述阻滯范圍時則于T12 水平作標記。

1.3 觀察指標

①手術(shù)相關(guān)臨床指標,包括手術(shù)時間、麻醉時間、輸液量及失血量。②記錄麻黃堿、右美托咪定及舒芬太尼（術(shù)后24、48 h）,計算平均值。③鎮(zhèn)痛補救標準為連續(xù)按壓＞3 次且視覺模擬評分（VAS）＞4 分［4］。④記錄低血壓、心動過緩急性心衰、肺部感染及惡心嘔吐發(fā)生例數(shù),計算百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示,比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示,比較用Mann-Whitney U檢驗及χ2檢驗,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)院意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較

兩組手術(shù)時間和失血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B 組麻醉時間和輸液量少于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組麻醉相關(guān)藥物用量比較

B 組麻黃堿和舒芬太尼用量少于A 組,而右美托咪定用量多于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標水平比較 （n=71）

表2 兩組麻醉相關(guān)藥物用量比較 （n=71）

2.3 兩組鎮(zhèn)痛補救率比較

A 組和B 組鎮(zhèn)痛補救率分別為19.72%、4.23%。B 組鎮(zhèn)痛補救率低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較

兩組急性心臟衰竭、肺部感染及惡心嘔吐發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B 組低血壓和心動過緩發(fā)生率低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較 ［n=71,n(%)］

3 討論

腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案則能夠有效預(yù)防廣泛交感神經(jīng)阻滯,提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性,且在可視化麻醉趨勢下,此類外周神經(jīng)阻滯方案可更廣泛應(yīng)用于老年高?；颊撸?］。本研究結(jié)果中,B組輸液量、麻黃堿用量及低血壓發(fā)生率顯著少于A 組,且比較有差異,證實腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案用于老年髖部骨折患者在維持手術(shù)期間血流動力學(xué)穩(wěn)定性方面具有優(yōu)勢。部分學(xué)者報道顯示［4］,在常規(guī)外周神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上聯(lián)合椎旁阻滯能夠有效提高髖部骨折患者麻醉效果；其中骶旁入路下坐骨神經(jīng)阻滯能夠?qū)ν紊掀ど窠?jīng)進行有效阻滯,通過標記腰叢阻滯范圍最上界并對超出部分進行局部浸潤麻醉亦能進一步避免因阻滯不全造成麻醉舒適度不佳等問題。本研究選擇右美托咪定術(shù)中應(yīng)用維持患者OAA／S 評分在3～4 分,在有效緩解患者緊張焦慮情緒的同時,還有助于減輕患者因體位改變所帶來的疼痛,提高手術(shù)舒適度。本研究結(jié)果中,B 組右美托咪定用量顯著多于A 組,筆者認為這可能與腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉需較深鎮(zhèn)靜深度以消除手術(shù)不適密切相關(guān)。本研究還結(jié)果顯示,B 組麻醉時間顯著長于A 組,比較有差異,提示腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案的應(yīng)用可導(dǎo)致老年髖部骨折患者麻醉時間延長,筆者認為這與此方案操作更為復(fù)雜有關(guān)。但因老年患者可從中獲得其他更為明顯的獲益,故這一缺點可以接受；同時B 組舒芬太尼用量顯著少于A組、B 組鎮(zhèn)痛補救率顯著低于A 組,比較有差異,說明行內(nèi)固定術(shù)老年髖部骨折患者采用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉有助于減少患者鎮(zhèn)痛類藥物的應(yīng)用量,實現(xiàn)更為有效持久的鎮(zhèn)痛,與以往報道結(jié)果相符［6］。

綜上所述,相較于脊椎硬膜外麻醉方案,腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案用于行內(nèi)固定術(shù)老年髖部骨折患者可顯著提高其機體血流動力學(xué)穩(wěn)定性,改善麻醉效果,且有助于預(yù)防低血壓和心動過緩的發(fā)生。