劉博，徐永俊，張紅永

（睢縣人民醫(yī)院 普外科,河南 睢縣 476900）

經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術是治療小兒腹股溝疝最基本的術式,但因其容易對腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)進行破壞,容易造成小兒周圍神經(jīng)損傷而加重炎癥反應使并發(fā)癥發(fā)生率增加,對患兒預后影響大［1］。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展,微創(chuàng)手術治療得到了廣泛應用。腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術是可在腹腔鏡直視下進行且創(chuàng)傷較小的手術方式,其對小兒腹股溝疝具有較好的效果。本研究對收治的腹股溝疝患兒采用腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術治療進行比較研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年9 月至2019 年9 月睢縣人民醫(yī)院收治的64 例腹股溝疝患兒作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組32 例。對照組男20 例,女12 例；平均年齡（4.21±1.03）歲；發(fā)病位置：單側(cè)20 例,雙側(cè)12 例。觀察組男22 例,女10 例；平均年齡（4.19±1.04）歲；發(fā)病位置：單側(cè)22 例,雙側(cè)10 例。納入標準：①符合手術指征；②經(jīng)影像學確診；③初次發(fā)病。排除標準：①合并肝、腎等器質(zhì)性疾?。虎诤喜⑹中g禁忌癥；③凝血功能障礙；④合并疝內(nèi)容物嵌頓。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準,患兒家屬簽署知情同意書。兩組患兒性別、年齡及發(fā)病位置等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒于入院后完善相關檢查并行手術治療。

1.2.1 對照組 接受傳統(tǒng)手術治療：患兒進入手術室并進行全身麻醉,常規(guī)消毒手術部位并在下腹部第二橫紋處作約為3 cm 切口,并充分暴露精索；將疝囊游離至疝頸部后高位結(jié)扎,結(jié)扎完畢后逐層關閉切口。

1.2.2 觀察組 予以腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術治療：全身麻醉等同對照組,在臍皺褶下緣作小切口,并根據(jù)患兒年齡調(diào)整人工氣腹壓力以利于觀察疝情況。調(diào)整患兒為頭低足高位,并在腹橫紋上內(nèi)環(huán)口切開2 mm,其中對男患兒將疝氣針芯與絲線連接并刺入腹膜下筋膜層,依次對輸精管、腹膜進行分離；然后在輸精管、精索血管穿透后腹膜入腹,并退出內(nèi)芯將絲線留置于腹膜外間隙。女患兒按照同樣的方法處理子宮圓韌帶,將疝針內(nèi)芯退至腹膜外內(nèi)環(huán)口的穿刺點處,使將疝氣針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外繞行半圈后進入腹膜外間隙,并勾住結(jié)扎線；將絲線環(huán)繞疝囊頸,并在體外收緊打結(jié),在皮下埋結(jié)。結(jié)束后釋放氣腹退出腹腔鏡。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患兒治療效果。②血清炎性細胞因子水平：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測手術前及術后12 h 炎性因子水平,包括白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。③兩組并發(fā)癥情況,如皮下氣腫、陰囊水腫、切口積血及切口感染發(fā)生情況。

1.4 評價標準

治療效果：①傷口愈合好且臨床癥狀消失無并發(fā)癥發(fā)生為顯效；②臨床癥狀基本消失且僅有輕微并發(fā)癥為有效；③臨床癥狀無改善且出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.1 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示,比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示,比較用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后總有效率情況

觀察組治療后總有效率較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒治療前后血清炎性因子水平比較

兩組患兒術后TNF-α、IL-6 及CRP 水平較術前升高,且觀察組升高幅度小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患兒治療后總有效率情況 ［n=32,n(%)］

表2 兩組患兒治療前后血清炎性因子水平比較 ［n=32,］

表2 兩組患兒治療前后血清炎性因子水平比較 ［n=32,］

注：?與同組術前比較,P＜0.05。

2.3 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況 ［n=32,n(%)］

3 討論

在治療小兒腹股溝疝中,傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術因?qū)Ω构蓽线M行充分暴露,可有效增大手術操作范圍而取得一定的治療效果。但其手術創(chuàng)傷較大,術中需對腹股溝管、精索等重要結(jié)構(gòu)進行解剖,容易對腹股溝中重要神經(jīng)、血管等生理解剖結(jié)構(gòu)造成損傷,且對近端疝囊游離過程中增加了損傷腹股溝周圍組織的風險,故對小兒生殖系統(tǒng)傷害較大。尋求更為有效的治療方式是改善腹股溝疝患兒預后的關鍵。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,微創(chuàng)手術治療的效果得到了充分肯定。腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術是采用肚臍作為觀察孔,對患兒創(chuàng)傷小,可在腹腔鏡直視下利用疝鉤針在腹膜外形高位結(jié)扎內(nèi)環(huán),不需要對腹股溝管、精索等重要結(jié)構(gòu)進行解剖,避免了對神經(jīng)及血管的損傷,確保腹股溝解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的完整性,從而降低了手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中,觀察組治療后總有效率較對照組高,且比較有差異。說明了與傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術相比,腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術可提高治療效果［2］。究其原因：腹腔鏡手術視野清晰,術中不需要對疝囊進行游離處理,避免對腹股溝周圍組織進行反復穿刺,而是保證穿刺針經(jīng)同一隧道進行操作,有效避免了對神經(jīng)肌肉等組織進行結(jié)扎,保證了腹膜的完整性,從而提高了治療效果。

手術創(chuàng)傷造成的應激反應可通過神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)對中性粒細胞及血管內(nèi)皮細胞進行激活,從而釋放炎性介質(zhì)導致機體發(fā)生炎性損傷而影響患兒康復進程。CRP 是臨床反應炎癥水平的敏感指標,是由肝臟合成的蛋白,當機體發(fā)生感染、炎癥后其水平將迅速升高［3］。IL-6 是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中具有雙重作用的B 細胞刺激因子,大量分泌的IL-6 參與炎性反應。TNF-α 是具有生物學功能且可參與機體免疫應答及炎癥反應的細胞因子,可直接引起炎性損傷并促進炎癥因子的釋放而導致炎性程度加重［4］。本研究中,兩組患兒術后上述炎癥因子水平均較治療前升高,但觀察組升高幅度較對照組小,比較有差異,說明對腹股溝疝患兒采用腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術對其創(chuàng)傷更小且對機體的炎性應激損傷?。?］。究其原因：腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術未打開臍環(huán)及破壞其解剖結(jié)構(gòu),對腹股溝結(jié)構(gòu)破壞較小,僅在臍環(huán)下端作一小切口；且術中在腹腔鏡直視下有利于牽線疝氣針通過輸精管、腹膜間隙等部位,手術處理更為精細,有效避免了損傷腹腔其他臟器,并且將疝氣針進行鉤線處理后才帶出體外,減少了對腹膜組織的破壞,從而有效避免了對機體產(chǎn)生較大的損傷,使其炎性水平較傳統(tǒng)手術更輕微。

因患兒年齡較小,體內(nèi)組織系統(tǒng)相對成人較薄弱、纖細,筋膜層次以及解剖界限也與成人具有較大差別,且腹股溝處具有豐富的脂肪組織,故其術后并發(fā)癥發(fā)生率及疝復發(fā)率較高［6］。本研究中,觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低,比較有差異,說明腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術治療小兒腹股溝疝可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率［7］。究其原因：傳統(tǒng)手術對患兒腹股溝解剖結(jié)構(gòu)破壞大,導致軟組織、疝囊及精索內(nèi)容物、腹股溝韌帶等結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的損傷,使術后出現(xiàn)陰囊水腫、腹壁神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥且復發(fā)概率大；而腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術是在腹腔鏡直視下進行操作,且采用肚臍作為手術治療的觀察孔,創(chuàng)傷較小。另外術中可避免對腹股溝解剖結(jié)構(gòu)破壞且不用對精索血管和輸精管進行剝離,有效避免了對該組織部位的神經(jīng)損傷,術中可利用體位變化等措施對粘連網(wǎng)膜、腸管等組織進行有效的分離,從而減少了局部的組織粘連,降低了患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率［8］。

綜上所述,腹股溝疝患兒采用腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎可提高治療效果,其術后炎癥反應輕、并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術治療少,值得臨床推廣應用。