王西山，劉黎明

（許昌醫(yī)院 外科,河南 許昌 461000）

臨床中大部分甲狀腺結(jié)節(jié)都屬于良性,僅有約4%的是惡性結(jié)節(jié),而且以女性患者居多。在以往的治療中以開放手術(shù)為主,能將結(jié)節(jié)切除,恢復(fù)健康,但是結(jié)節(jié)有著分布散、大小懸殊、多發(fā)等特點(diǎn),如果是小結(jié)節(jié)難以經(jīng)開放手術(shù)切除干凈,約有12%～23%的患者需要進(jìn)行二次手術(shù)［1］；如果為了追求一次性切除,將損傷較多的正常組織,進(jìn)而出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、組織粘連、降低甲狀腺功能等不良情況,術(shù)后患者不得不長期服用甲狀腺素維持相應(yīng)功能［2］。微波消融術(shù)的應(yīng)用有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開放手術(shù)的不足,不過如果是超聲影像不清晰、臨近喉返神經(jīng)的結(jié)節(jié),治療效果也存在局限性［3］。本研究為了讓甲狀腺患者得到更好的治療,將兩種手術(shù)方式聯(lián)合使用,以期達(dá)到揚(yáng)長避短的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從2018 年2 月至2019 年4 月在許昌醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者中篩選76 例為研究對象,通過數(shù)字標(biāo)注法平均分成兩組,各38 例。參照組男11 例,女27 例；年齡33～74 歲,平均（51.36±8.25）歲；15 例單發(fā),23 例多發(fā)。研究組男10 例,女28 例；年齡32～75 歲,平均（51.42±8.17）歲；16 例單發(fā),22 例多發(fā)。比較兩組研究對象的一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)過細(xì)胞學(xué)檢查、超聲檢查確診；經(jīng)實驗室檢驗,游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素處于標(biāo)準(zhǔn)范圍；患者及家屬均對此次研究知情,并主動簽署書面協(xié)議書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎者；急性化膿性甲狀腺炎者；結(jié)核病所致的甲狀腺結(jié)節(jié)者；轉(zhuǎn)移癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺乳頭狀瘤等惡性結(jié)節(jié)者；需要進(jìn)行甲狀腺雙側(cè)次全切除或全切除者；肝腎等器官功能嚴(yán)重不全者。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的檢查,包括心電圖、喉鏡、各項生命體征、凝血功能、尿常規(guī)、血常規(guī)等；同時術(shù)前1 d 備皮。

1.2.1 傳統(tǒng)開放手術(shù)（參照組） 術(shù)中患者呈仰臥體位,在肩下放置軟墊,行全身麻醉。順著皮膚紋理做弧形切口,手術(shù)切口位于胸骨切跡上2 cm 位置,長度約5 cm,逐層切開,從喉結(jié)處開始游離頸闊肌,直到胸鎖關(guān)節(jié),沿著正中線將舌骨下肌群切開,充分暴露甲狀腺結(jié)節(jié),將其切除。手術(shù)完畢使用可吸收線逐層縫合。

1.2.2 微波消融術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)開放手術(shù)（研究組）手術(shù)根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)情況選擇不同的治療方式,若結(jié)節(jié)直徑超過5 cm 或結(jié)節(jié)靠近氣管則進(jìn)行開放手術(shù),手術(shù)方式與參照組相同；若結(jié)節(jié)直徑≤5 cm則進(jìn)行微波消融術(shù)。微波消融術(shù)手術(shù)方法：術(shù)中患者呈仰臥體位,在肩下放置軟墊,將微波消融治療儀的輸出功能調(diào)整為50 W,探頭頻率調(diào)整為2 500 MHz,采用脈沖與連續(xù)發(fā)射方式；對結(jié)節(jié)周圍、針道、皮膚進(jìn)行局部麻醉,將0.9%氯化鈉注射液與2%利多卡因制成混合液分離甲狀腺和甲狀腺后間隙、食管間隙,甲狀腺和頸動脈間隙,在此區(qū)域產(chǎn)生“液體隔離帶”,預(yù)防發(fā)生熱損傷；先在穿刺點(diǎn)做小切口,在超聲引導(dǎo)下,將微波針經(jīng)皮刺入結(jié)節(jié)內(nèi),功率調(diào)整到35 W,行多點(diǎn)、多面移動式消融,直至全部結(jié)節(jié)被熱能量產(chǎn)生的強(qiáng)回聲覆蓋；如果結(jié)節(jié)內(nèi)有囊性病變,先抽出部分囊性液化,再微波消融實性成分和多囊壁,消融前后分別穿刺活檢囊實性結(jié)節(jié)或最大結(jié)節(jié)；消融完畢利用超聲觀察充盈缺損范圍內(nèi)的消融情況,如果消融不完全再次補(bǔ)充,如果消融完全則手術(shù)結(jié)束；在穿刺點(diǎn)貼上創(chuàng)可貼,告知患者按壓至少15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的手術(shù)效果,指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時長、住院時長。②評估兩組患者手術(shù)前后的甲狀腺功能,分別在手術(shù)前1 天和術(shù)后1 個月在空腹?fàn)顟B(tài)下采集3 mL 靜脈血,分離血清后,通過化學(xué)發(fā)光法檢驗促甲狀腺激素（TSH）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）。③統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況,包括術(shù)后活動性出血、暫時性聲嘶、音調(diào)降低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 整理所有數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示,組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,組間比較行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組的術(shù)中出血量少于參照組,手術(shù)時長及住院時長均短于參照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺功能指標(biāo)變化比較

術(shù)前1 d 兩組患者各項甲狀腺功能指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個月參照組的各項指標(biāo)均明顯降低,且低于研究組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%,參照組為15.79%,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.956,P=0.047）。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （n=38,）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （n=38,）

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺功能指標(biāo)變化比較 （n=38,）

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺功能指標(biāo)變化比較 （n=38,）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 （n=38）

3 討論

患上甲狀腺結(jié)節(jié)后應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)切除,避免對甲狀腺功能產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開放手術(shù),會造成局部較大創(chuàng)傷,愈合后會形成瘢痕,破壞頸部美觀,當(dāng)今社會人們的審美需求日益增加,傳統(tǒng)開放手術(shù)已難以讓患者滿意［4］。而微波消融術(shù)的興起可彌補(bǔ)這一不足,手術(shù)中利用超聲引導(dǎo),將帶有微波能量的針穿透到結(jié)節(jié)內(nèi),利用微波熱效應(yīng)讓病灶細(xì)胞凋亡,達(dá)到消融的效果［5］；另外,微波能量還可促進(jìn)消融范圍內(nèi)的淋巴循環(huán)和血液循環(huán),增強(qiáng)輻射區(qū)組織代謝能力,促進(jìn)組織修復(fù)和再生,縮短術(shù)后恢復(fù)時間［6］。不過微波消融術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)同樣存在一定風(fēng)險,如果將兩種手術(shù)聯(lián)合使用,既能保證結(jié)節(jié)清除效果,還能降低手術(shù)風(fēng)險,減輕手術(shù)痛苦［7］。聯(lián)合使用能最大程度縮小傳統(tǒng)手術(shù)切口,在單側(cè)行甲狀腺次全切除,而微波消融術(shù)能有效清除小結(jié)節(jié),最大程度降低創(chuàng)傷,縮小手術(shù)瘢痕,提高手術(shù)安全性［8］。

本研究中,采用微波消融術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的研究組,與單純進(jìn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)的參照組相比較,術(shù)中失血量少、手術(shù)時長短、住院時長短（P＜0.05）；另外,研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.63%,參照組為15.79%,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見,聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用能讓患者接受更精準(zhǔn)的治療,如果結(jié)節(jié)直徑較小,可避免開放手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和痛苦,同時不易損傷結(jié)節(jié)附近組織,減少了暫時性聲嘶、音調(diào)降低等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后1個月研究組患者的各項甲狀腺指標(biāo)均高于參照組（P＜0.05）。說明與單純傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較,聯(lián)合手術(shù)不易影響患者的甲狀腺功能,因為術(shù)中最大程度保留了結(jié)節(jié)附近正常的甲狀腺組織,不破壞甲狀腺功能儲備,所以患者手術(shù)前后TSH、FT4、FT3 各項指標(biāo)變化不大。

綜上所述,甲狀腺結(jié)節(jié)治療中微波消融術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)開放手術(shù)的效果更加確切,能取兩者之長處,達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)效果,進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥,更好地維持患者甲狀腺功能,在臨床中值得推廣應(yīng)用。