靳峰

（濟(jì)源市人民醫(yī)院 胃腸外科,河南 濟(jì)源 459000）

直腸癌是臨床消化道常見的一種惡性腫瘤。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的變化,該病的發(fā)病率逐年提升,其嚴(yán)重?fù)p傷患者的身心健康,并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。臨床針對(duì)直腸癌主要以外科手術(shù)切除為主,而現(xiàn)今手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和人們生活質(zhì)量的提升,直腸癌保肛手術(shù)在臨床中使用率較高,且手術(shù)成功率也隨之增長(zhǎng)［2］。然而在實(shí)際操作中吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高,有臨床資料提示,保肛術(shù)后吻合口瘺率約為10%～20%,故減少吻合口瘺的發(fā)生十分關(guān)鍵。臨床實(shí)驗(yàn)顯示,預(yù)防性造瘺術(shù)能夠改善以上癥狀［3］。本文對(duì)高危因素低位直腸癌患者保肛手術(shù)中應(yīng)用預(yù)防性末端回腸造瘺的臨床效果進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2019 年4 月濟(jì)源市人民醫(yī)院收治的56 例高危因素低位直腸癌保肛手術(shù)患者,按不同的造瘺方式分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組28 例。其中,實(shí)驗(yàn)組男性16 例,女性12 例；年齡49～77 歲,平均年齡（62.4±3.6）歲；腫瘤下緣到肛緣平均距離為（3.94±0.78）cm；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期12 例,Ⅲ～Ⅳ期16 例。對(duì)照組男性17 例,女性11 例；年齡51～77 歲,平均年齡（64.6±3.1） 歲；腫瘤下緣到肛緣平均距離為（3.47±0.84）cm；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期11 例,Ⅲ～Ⅳ期17 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)臨床檢查全部確診,且與相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②符合手術(shù)指征；③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②機(jī)體臟器功能嚴(yán)重衰竭；③凝血功能異常；④合并其他們惡性腫瘤。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡及TNM 分期等基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者全部開展超低位直腸癌保肛手術(shù),通過(guò)五孔發(fā)法進(jìn)腹查探,確定符合手術(shù)指征后開展手術(shù)；對(duì)腸系膜下動(dòng)靜脈使用超聲刀分離并切斷根部,對(duì)下腹下神經(jīng)叢進(jìn)行保護(hù),并將相鄰位置的淋巴脂肪組織清除。進(jìn)入盆腔臟層、壁層疏松結(jié)締組織縫隙,并按著該縫隙進(jìn)行銳性解剖,靠近盆壁后將兩邊側(cè)韌帶切除。前側(cè)則銳性分離Denonvillier 筋膜并逐漸向前,女性患者需多加對(duì)陰道后壁的保護(hù),而男性則多加及前列腺和精索腺的保護(hù)。對(duì)直腸向下牽拉到肛提肌,發(fā)現(xiàn)直腸肛管裂孔,在腫瘤下邊約1～2 cm 位置對(duì)直腸通過(guò)Endo-GIA 進(jìn)行離斷,閉合遠(yuǎn)殘端,并出現(xiàn)直角,吻合口為直角點(diǎn)。離病灶上側(cè)約10 cm 位置將乙狀結(jié)腸切斷,將小橫切口做于恥骨長(zhǎng)側(cè)約2～3 cm位置,之后將直腸取出。在近端結(jié)腸置入約29～31 mm 的吻合口底釘座,腸吻合還納入腹后將切口閉合,創(chuàng)建氣腹后吻合。將0.9% 氯化鈉NaCl溶液灌注盆腔中,之后通過(guò)肛門充氣,檢查吻合口是否出現(xiàn)滲漏情況。沖洗和重建盆地,并置入引流管。

1.2.1 對(duì)照組 未行末端回腸造瘺術(shù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù),具體操作如下：將約3～4 cm 縱向切口做于右下腹,進(jìn)入腹腔后將離回盲位置15～20 cm 的回腸末端通過(guò)卵圓鉗夾出腹壁外,在回腸系膜置入硬性橡皮管,起支撐作用,橫向切開回腸一半,外翻斷端腸壁；同時(shí)和皮膚縫合,以形成雙腔造口,用作造口回納。

兩組患者術(shù)后開展靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療。對(duì)造瘺患者手術(shù)后1 d 使用流食,未造瘺患者初次排氣后使用流食。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療費(fèi)用、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及吻合口瘺發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示,比較用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療費(fèi)用、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及其肛門排氣時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組治療費(fèi)用、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及肛門排氣時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療費(fèi)用、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及其肛門排氣時(shí)間比較 （n=28,）

表1 兩組治療費(fèi)用、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及其肛門排氣時(shí)間比較 （n=28,）

2.2 兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后無(wú)吻合口瘺現(xiàn)象發(fā)生；對(duì)照組患者術(shù)后有5 例（17.86%）吻合口瘺發(fā)生。兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.490,P=0.019）。

3 討論

隨著直腸癌全直腸系膜切除術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,特別是近些年微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用,使患者的低位直腸癌保肛手術(shù)成功率顯著增加,臨床治療低位直腸癌由根治發(fā)展為保肛根治［4］。臨床針對(duì)低位直腸癌保肛患者常以腹腔鏡直腸癌根治術(shù)為主,有較為顯著的臨床療效,但是術(shù)后極易產(chǎn)生吻合口漏等并發(fā)癥,是臨床醫(yī)師困擾已久的問(wèn)題之一。當(dāng)患者出現(xiàn)吻合口漏情況后,開展造瘺手術(shù)會(huì)增加治療難度和生命風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而增加新的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而一些患者病情危重,不符合保肛和造瘺指征［5］。

患者手術(shù)中引起吻合口漏的因素較多且繁瑣復(fù)雜,主要包括：①手術(shù)前未充足準(zhǔn)備；②未有效改善和治療患者營(yíng)養(yǎng)不良情況,如貧血、低蛋白血癥等；③部分患者極易合并糖尿??；④開展直腸癌全直腸系膜切除術(shù)過(guò)程中,病灶遠(yuǎn)端切除直腸系膜面積較大,抑制了殘端直腸血供,進(jìn)而有缺氧、缺血癥狀存于吻合口部位；⑤病灶部位低位吻合,會(huì)顯著增加盆底盆腔縫隙,該位置極易殘留大量積液和血凝塊,進(jìn)而引起感染癥狀,延長(zhǎng)吻合口恢復(fù)時(shí)間［6-7］；⑥吻合過(guò)程中,如無(wú)法有效預(yù)算腸管殘端長(zhǎng)度,會(huì)顯著擴(kuò)張吻合口張力；⑦患者手術(shù)后短期內(nèi)無(wú)排便反應(yīng),會(huì)致使肛管直腸集聚糞便,致使其無(wú)法有效排出,以及或者手術(shù)后初期排便頻率增加等,全部會(huì)增加吻合口直腸中的壓力,將吻合口撐裂引起瘺。與此同時(shí),吻合器操作不當(dāng)和質(zhì)量問(wèn)題與吻合口漏密切相關(guān)［8］。負(fù)壓吸引引流也是誘發(fā)因素之一,經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)顯示,低壓吸引操作正確可有效避免吻合口漏；同時(shí)還有利于患者及早康復(fù)［9］。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展,預(yù)防性末端回腸造瘺廣泛用于直腸癌保肛手術(shù)中,該方案能夠加速患者恢復(fù),有利于早下床活動(dòng),此外術(shù)后第1 天患者就可使用流食,可減少術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良情況［10］。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組治療費(fèi)用、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及肛門排氣時(shí)間少于對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組吻合口瘺發(fā)生率少于對(duì)照組,且比較有差異,說(shuō)明開展預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù),能夠減少引流拔管時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及肛門排氣時(shí)間,縮短康復(fù)時(shí)間,進(jìn)而減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。主要是造瘺手術(shù)優(yōu)勢(shì)較大,可徹底轉(zhuǎn)流糞便,有助于患者及早進(jìn)食,與快速康復(fù)外科理念相符。與結(jié)腸造瘺相比,其不易產(chǎn)生多種并發(fā)癥,如造口旁疝、壞死、異味、感染、回縮及脫垂等。此外該造瘺護(hù)理簡(jiǎn)單且極易控制流量,同時(shí)還能夠減少患者創(chuàng)傷,僅在腹部有一造口切口,可減輕患者痛苦,有利于患者及早下床活動(dòng),還納簡(jiǎn)單且回納后無(wú)顯著異常情況。

綜上所述,保肛手術(shù)用于高危因素低位直腸癌患者,會(huì)顯著增加術(shù)后吻合口漏發(fā)生率；而開展預(yù)防性末端回腸造瘺,能夠減少患者排氣時(shí)間、引流時(shí)間及住院時(shí)間,以加速患者康復(fù),減少其治療費(fèi)用。