●江蘇省中醫(yī)院肛腸科副主任醫(yī)師 周在龍

隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生率逐年上升，并出現(xiàn)年輕化趨勢。國家癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告提示，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率分別位居全部惡性腫瘤的第3和第5位。而低位直腸癌能否保肛治療，一直是腸癌治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

超低位直腸癌手術(shù)成功保肛

兩個(gè)月前，我院肛腸科來了一位50歲不到的中年女性，因?yàn)榇蟊銕а褂弥摊徦師o效后來院就診。在詢問病史后，肛門指檢發(fā)現(xiàn)距離肛門僅3厘米處有約（3×2）厘米大小腫塊，據(jù)經(jīng)驗(yàn)直腸癌的可能性極大，于是收住入院。后對腫塊活檢，證實(shí)是腺癌，為超低位直腸癌。接下來的治療選擇讓患者犯了愁，因?yàn)橐话銇碚f，位置這么低的直腸癌都需要切除肛門，在肚子上終身掛個(gè)袋子，排便改道，這對剛診斷為腫瘤的患者來說，無疑是雪上加霜。

患者及家屬均表達(dá)了強(qiáng)烈的保肛愿望。于是，我們團(tuán)隊(duì)做了詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，認(rèn)為腫瘤比較小，磁共振檢查評(píng)估考慮早中期可能，肛門功能檢測評(píng)估結(jié)果良好。在與患者充分溝通后，決定為患者施行3D腹腔鏡輔助下超低位直腸癌保肛手術(shù)（經(jīng)括約肌切除ISR術(shù)）。手術(shù)順利，成功保住了肛門。術(shù)后病理報(bào)告顯示，達(dá)到了腫瘤外科切除干凈的標(biāo)準(zhǔn)，也就是說，既達(dá)到了保肛也達(dá)到了保命的預(yù)定目標(biāo)。

兩點(diǎn)關(guān)鍵因素決定能否保肛

肛腸外科醫(yī)生在接診直腸癌患者時(shí)，被詢問最多的問題就是：醫(yī)生，我的肛門能保住嗎？

在傳統(tǒng)的概念中，肛門能否保住只取決于腫瘤距肛門的距離，在2000年以前，腫瘤距肛門小于8厘米者大多無法保肛。后來，隨著外科器械的創(chuàng)新，距離肛門5～6厘米以上的腫瘤大多都可以保肛。近年來，隨著腹腔鏡、機(jī)器人等新設(shè)備的使用，外科保肛的技術(shù)能力得到進(jìn)一步提高，單純從技術(shù)操作角度看，腫瘤距肛門的距離已經(jīng)不再是決定能否保肛的決定性因素，而只是參考因素。

比如，目前肛腸外科開展的經(jīng)括約肌切除術(shù)（ISR）、經(jīng)肛直腸全系膜切除術(shù)（TaTME）、拖出式直腸切除術(shù)（改良Bacon術(shù)）等，都可以通過不同方式實(shí)現(xiàn)超低位極限保肛。但依舊存在有些患者無法保肛，究竟是哪些因素決定能否保肛呢？

首先是腫瘤的分期。主要是腫瘤侵犯的深度，因?yàn)楸８氐那疤崾悄軌驅(qū)⒛[瘤切干凈。直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是直腸全系膜切除術(shù)（TME），但該手術(shù)有明確而固定的切除范圍，如同撒網(wǎng)打魚一樣，由于網(wǎng)的捕撈范圍是固定的，只能將范圍內(nèi)的腫瘤一網(wǎng)打盡。但如果腫瘤已經(jīng)突破了網(wǎng)的范圍，那就一定會(huì)存在漏網(wǎng)之魚，此時(shí)只能犧牲肛門，擴(kuò)大切除范圍，如此也就無法保肛了。

其次是術(shù)前肛門功能狀態(tài)。對于低位或超低位的直腸癌，為了將腫瘤切干凈，不可避免地將會(huì)對肛門結(jié)構(gòu)（肛門括約肌）造成損害，從而對肛門功能產(chǎn)生不同程度的影響，腫瘤位置越低，肛門功能損害越大。所以，對于年老體弱或肛門功能不全者，此時(shí)保肛，術(shù)后肛門功能將雪上加霜，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肛門墜脹、潮濕、漏氣、漏液、溢糞等肛門無法控制的癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，這種有形而無用的肛門不值得保留。但如果患者年輕，肛門功能正常，又有強(qiáng)烈的保肛愿望，即便術(shù)后肛門功能有一定程度下降，但基本生活沒有大的影響，保肛依舊是非常值得的。

所以，能否保肛不僅僅看腫瘤距離肛門的遠(yuǎn)近，關(guān)鍵還是看腫瘤分期和術(shù)前肛門功能評(píng)估。如果腫瘤分期早、肛門功能評(píng)估好，位置再低的直腸癌都可以既保肛又保命。當(dāng)然，位置越低，保肛后肛門功能越差。同樣，如果腫瘤分期晚，或術(shù)前肛門功能評(píng)估差，即便腫瘤距肛門5～6厘米都可能不建議保肛。

遠(yuǎn)離疾病，重視早期篩查

當(dāng)然，保肛的最佳方式可能并不是手術(shù)，而是早期篩查，即肛門指檢發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，做到早診早治。因?yàn)榉彩巧婕氨８氐牡臀恢蹦c癌，其實(shí)都在肛門指檢的范圍之內(nèi)，如果定期做肛門指檢，就可以發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期腫瘤，自然可以做到完美保肛。

目前國內(nèi)外專家一致權(quán)威推薦：一般人群45歲開始接受結(jié)腸鏡檢查，篩查癌前病變和早期腫瘤。

肛門指檢是篩查低位直腸癌最簡單易行的方式，非常方便，只需一副手套和潤滑油就可以完成。強(qiáng)烈建議大家在日常體檢時(shí)，不要回避?？漆t(yī)生的肛門指檢。同時(shí)，如果肛門部有任何不適癥狀，請及時(shí)到肛腸科就診，接受肛門指檢排查。

作為肛腸外科醫(yī)生，我們每天的門診都堅(jiān)守著一道防線，那就是努力不錯(cuò)過任何一個(gè)腸道腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人員的篩查，更不能漏掉任何一個(gè)肛門指檢即可以觸及的中低位直腸腫瘤。