聶去燕 戈娟 李莉

研究顯示[1],我國妊娠期糖尿病(GDM)的患病率約為13%,特別是國家二孩政策放開后,高齡孕產(chǎn)婦比例偏大,導(dǎo)致 GDM產(chǎn)婦比例出現(xiàn)明顯上升趨勢。臨床發(fā)現(xiàn),大部分GDM孕產(chǎn)婦對糖尿病具體飲食治療、運(yùn)動治療相關(guān)知識,特別是每天總能量攝入、三餐攝入能量分配,食譜搭配,合理運(yùn)動等知識缺乏。GDM產(chǎn)婦如果再次妊娠發(fā)展成為2型糖尿病的風(fēng)險較大[2-3],因此,加強(qiáng)對其糖尿病知識的宣教顯得尤為重要。研究顯示[4-5],品管圈活動可提高患者相關(guān)知識掌握率,改善護(hù)理質(zhì)量。本研究運(yùn)用品管圈法來提高GDM產(chǎn)婦的出院相關(guān)知識知曉率,控制產(chǎn)婦血糖目標(biāo)值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年9月20日11月20日住院的GDM產(chǎn)婦220例為研究對象。將2018年9月20日至10月19日住院的110例GDM產(chǎn)婦作為對照組,年齡23～42歲,平均(27.06±6.55)歲；學(xué)歷:本科8例,大專27 例,中專或中學(xué)學(xué)歷70例,小學(xué)5例。2018年10月20日至11月20日住院的110例GDM產(chǎn)婦作為觀察組,年齡22～43歲,平均(28.06±7.06)歲；學(xué)歷:本科10例,大專26例,中專或中學(xué)學(xué)歷67例,小學(xué)7例,兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部PDCA循環(huán)管理模式,科室自發(fā)成立了愛嬰一區(qū)“希望圈”活動,由10名護(hù)理人員自愿參與組成品管圈,均為女性,年齡22～39歲,其中22～30歲5名,30～39歲5名。本科2名,大專8名。全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法評分設(shè)定圈名和圈徽,評分得出圈能力為81%。圈長負(fù)責(zé)整個小組策劃與組織,輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)活動過程中給予支持和輔導(dǎo),并組織圈員定期學(xué)習(xí)基本理論知識。

1.2.2 選定主題 首先,利用頭腦風(fēng)暴法由每位圈員列出工作中發(fā)現(xiàn)的一個問題;然后,用打分法最終選定主題為“提高GDM產(chǎn)婦出院糖尿病相關(guān)知識的知曉率”;最后,列出選題理由分別為避免患者發(fā)展成為2型糖尿病、提高護(hù)理工作質(zhì)量、控制產(chǎn)婦血糖在目標(biāo)值,提高產(chǎn)婦的康復(fù)率。

1.3 活動計劃擬定 繪制甘特圖,將活動周期定為2018年9月至2019年1月(圖1)。

圖1 提高GDM產(chǎn)婦出院相關(guān)知識知曉活動周期表

1.4 品管工具 頭腦風(fēng)暴法、甘特圖、魚骨圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等。

1.5 現(xiàn)狀調(diào)查 通過發(fā)放問卷及出院后隨訪等方式調(diào)查2018年9月20日至10月19日110例GDM產(chǎn)婦出院對糖尿病相關(guān)知識知曉現(xiàn)狀及血糖在目標(biāo)值的人數(shù),內(nèi)容包括糖尿病的有關(guān)基本知識、疾病的預(yù)防措施、科室對糖尿病的相關(guān)宣傳資料、護(hù)士宣教以及家庭觀念等方面。本次調(diào)查的110例GDM產(chǎn)婦中,對糖尿病的有關(guān)基本知識缺乏54例,疾病預(yù)防意識差10例,認(rèn)為科室對糖尿病的相關(guān)宣傳資料缺乏22例,認(rèn)為護(hù)士宣教少18例,以及家庭觀念原因6例,得出知曉率現(xiàn)況值為50.91%,血糖控制在目標(biāo)值的比例為28.18%。根據(jù)二八定律,得出主要原因為對糖尿病的有關(guān)基本知識缺乏和相關(guān)知識的宣教不足。

1.6 設(shè)定目標(biāo) 目標(biāo)值= 現(xiàn)狀值+(現(xiàn)狀值×改善重點×圈改善能力),得出目標(biāo)值為83.90%。

1.7 原因分析(圖2)

圖2 GDM產(chǎn)婦出院時糖尿病相關(guān)知識知曉率低的原因分析魚骨圖

1.8 要因確認(rèn) 通過要因分析,最后得出3個要因:產(chǎn)婦受教育程度不同導(dǎo)致部分知識缺乏;宣教材料少,欠缺規(guī)范統(tǒng)一的宣傳資料;護(hù)士專科知識培訓(xùn)少,且缺少講課經(jīng)驗。

1.9 對策擬定 通過制定科室統(tǒng)一規(guī)范的宣傳資料,多環(huán)節(jié)進(jìn)行宣教,加強(qiáng)知識點的培訓(xùn)。

2 對策實施

2.1 制訂宣傳資料 統(tǒng)一制訂糖尿病飲食及相關(guān)知識宣傳單頁,在產(chǎn)前及愛嬰?yún)^(qū)每個病房放置,隨時方便孕產(chǎn)婦及家屬翻閱及帶走。糖尿病相關(guān)知識宣教內(nèi)容:(1)監(jiān)測時間。自備血糖儀,空腹加三餐后2 h,如有使用胰島素治療的監(jiān)測7段血糖:三餐前、餐后2 h、睡前(22:00-23:00)。(2)參考血糖值。正?？崭寡牵?.9～6.1 mmol/L,餐后2 h血糖4.4～7.8 mmol/L。(3)監(jiān)測方法。部位：手指兩側(cè)(血管豐富,神經(jīng)分布較少)，連續(xù)3 d血糖值正常,停止1個星期,1個星期后,監(jiān)測1 d四段血糖。如1 d中有1次血糖不正常,按原來監(jiān)測方法(四段血糖),直至連續(xù)3 d正常; 如1 d都正常,之后1個星期監(jiān)測1次血糖,隨后正常情況下每星期監(jiān)測1次。產(chǎn)后42 d返院至婦保科行OGTT試驗。(4)月子期間飲食分配。每天6～8餐：正餐7:00-8:00、12:00-13:00、18:00-19:00。加餐：9:00-10:00、14:00-15:00、21:00-22:00。(5)低血糖應(yīng)急預(yù)案。癥狀：饑餓感明顯、頭暈、手腳無力、大汗淋漓、口唇麻木、耳鳴、心慌、心悸等。處理：立即平臥,測血糖;隨手能夠及的地方備：糖果2～3塊、甜飲料等。5 min后無改善,應(yīng)及時攝入更多含糖食物。10 min后仍未改善求助120。(6)飲食注意事項。進(jìn)餐順序：湯-蔬菜-肉類-主食。進(jìn)食應(yīng)季水果,每天量應(yīng)該控制在200 g,夜間禁止進(jìn)食水果。(7)合理運(yùn)動。建議采用活動上肢的運(yùn)動：三餐后20～30 min,坐在堅固的椅子上或床上,手持2磅啞鈴或1000 ml飲料瓶內(nèi)裝水,左右手交替上舉10次，雙手同時上舉10次,重復(fù)上述動作,持續(xù)20 min。(8)用藥指導(dǎo)。胰島素注射后立即進(jìn)食,注射部位每次更換,間隔2 cm以上。勿自行調(diào)節(jié)胰島素注射劑量,必須按照醫(yī)囑執(zhí)行。

2.2 規(guī)范糖尿病知識宣教流程 制定糖尿病知識宣教規(guī)范流程,落實工作職責(zé),統(tǒng)一宣教內(nèi)容,根據(jù)接受程度進(jìn)行個性化宣教,做好質(zhì)量控制,見圖3。

圖3 糖尿病知識宣教工作流程圖

2.3 提高護(hù)士專業(yè)知識 派人參加GDM孕產(chǎn)婦管理的相關(guān)學(xué)術(shù)活動,請內(nèi)科專家講解糖尿病的預(yù)防知識及科普知識,定期組織團(tuán)隊人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識的集中學(xué)習(xí)。

2.4 普及與個性化相結(jié)合 評估個性化的認(rèn)知水平,安排責(zé)任護(hù)士為產(chǎn)婦制訂個性化宣教計劃,做到有的放矢。出院前安排高級責(zé)任護(hù)士為產(chǎn)婦及家屬全面科普,強(qiáng)化知識。

2.5 對策的鞏固實施及標(biāo)準(zhǔn)化 將所有GDM產(chǎn)婦納入科室的常規(guī)宣教路徑,每月檢查宣教流程是否統(tǒng)一、規(guī)范及執(zhí)行情況并進(jìn)行資料匯總,制訂統(tǒng)一的宣傳資料在全院內(nèi)發(fā)放,并聯(lián)合圍產(chǎn)門診、產(chǎn)前區(qū)提前進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識宣教。

2.6 效果觀察 觀察兩組產(chǎn)婦出院糖尿病相關(guān)知識知曉率及產(chǎn)后1個月餐后2 h血糖控制情況。

2.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 效果確認(rèn)

3.1 有形成果 本次小組活動的主要有形成果為觀察組GDM產(chǎn)婦對糖尿病出院相關(guān)知識知曉率提高為90.91%,超出活動前預(yù)測目標(biāo)值,改善幅度達(dá)78.57%。血糖控制情況見表1。

表1 兩組血糖控制情況比較 例(%)

3.2 無形成果 品管圈活動的無形成果培養(yǎng)了圈員團(tuán)隊協(xié)作精神,增加了責(zé)任感,樹立了自信心,營造了輕松愉悅的工作環(huán)境,團(tuán)隊的溝通協(xié)調(diào)能力有了大幅度提升,護(hù)理管理的質(zhì)量明顯得到改善。

4 討 論

4.1 品管圈活動的作用

4.1.1 提高了GDM產(chǎn)婦對糖尿病相關(guān)知識知曉率 GDM產(chǎn)婦對出院后糖尿病的相關(guān)預(yù)防知識知曉率由50.91%提高到90.91%,體現(xiàn)了針對性宣教的明顯作用,提高了產(chǎn)婦對產(chǎn)后血糖的自覺監(jiān)控,產(chǎn)后1個月內(nèi)血糖控制在目標(biāo)值的人數(shù)比由28.18%明顯提高至50.91%,改變了產(chǎn)婦及家屬“坐月子”不良飲食習(xí)慣的認(rèn)識,提高了生活質(zhì)量。本次QCC 小組活動融合PDCA 循環(huán)方法,通過頭腦風(fēng)暴選定主題,進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查,找出癥結(jié),利用品質(zhì)管理手法魚骨圖等進(jìn)行根本原因分析,確定要因,制定對策,對策實施后再進(jìn)行鞏固,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化,同時發(fā)現(xiàn)新的問題再進(jìn)行下一輪的PDCA 循環(huán),不斷提高GDM產(chǎn)婦對出院后糖尿病的相關(guān)預(yù)防知識 ,改善產(chǎn)婦不良飲食習(xí)慣。

4.1.2 提高了圈員個人能力和團(tuán)隊整體水平 通過本次組建品管圈活動使圈員充分體驗了團(tuán)隊協(xié)作精神帶來的幫助和進(jìn)步,頭腦風(fēng)暴法則充分體現(xiàn)了個人發(fā)現(xiàn)問題的能力,因何選定主題及分析要因則充分調(diào)動了個人自主學(xué)習(xí)及查閱文獻(xiàn)的主觀能動性,對策的擬定及實施過程則充分鍛煉了個人應(yīng)用品管工具熟練程度和語言表達(dá)能力[6-7]。隨著品管圈活動步驟的逐步進(jìn)行,提高了個人的專業(yè)知識水平和護(hù)理管理能力,增強(qiáng)了個人自信心,增加了團(tuán)隊凝聚力,提高了團(tuán)隊的綜合能力水平,影響和改善了整個科室團(tuán)隊的精神面貌。

4.1.3 提高了護(hù)理管理質(zhì)量和滿意度 通過參加本次品管圈活動,臨床護(hù)士增加了與產(chǎn)婦的親密接觸時間,充分體現(xiàn)了“以人為中心”的現(xiàn)代管理理念。隨著溝通次數(shù)的增加,更加深入了解產(chǎn)婦的疑惑,通過答疑使個人綜合分析問題的能力逐漸增強(qiáng),護(hù)理質(zhì)量不斷提升,護(hù)患的信任度明顯增加,滿意度也得到了提高,有效促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn), 取得了顯著效果,對其他科室開展品管圈活動具有促進(jìn)意義[8-9]。

4.2 存在的問題及建議 品管圈活動在我院剛開始推行,由于實施時間持續(xù)較長,導(dǎo)致部分護(hù)士不理解,而且部分臨床醫(yī)師對活動開展持有異議,認(rèn)為花費幾個月甚至整年的時間去開展這項活動是浪費寶貴的臨床時間。張福玲[10]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),品管圈活動中圈員對分工合作不滿意最多。這些在一定程度上影響了護(hù)理人員的情緒和開展QCC活動的工作熱情。另外,開展活動時間短,對于能否進(jìn)一步降低GDM產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)展成為2型糖尿病的發(fā)病率還有待與醫(yī)師團(tuán)隊的協(xié)作和研究。我們也認(rèn)為,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與各部門的理解與配合是品管圈活動成功開展的關(guān)鍵[8],多組織品管工具專業(yè)知識的培訓(xùn)和互相交流心得會促進(jìn)護(hù)理人員不斷成長,有利于解決護(hù)理問題,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,并有效促進(jìn)品管圈活動的推廣應(yīng)用。