馬福英

危重癥患者由于機(jī)體能量儲(chǔ)備的消耗,普遍存在嚴(yán)重的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),其疾病恢復(fù)有賴于營養(yǎng)支持。研究證實(shí)[1],良好的營養(yǎng)支持對提高患者的救治成功率、改善臨床結(jié)局有著重要作用。經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)支持具有費(fèi)用低、安全的優(yōu)點(diǎn),成為重癥患者營養(yǎng)支持的首選方式。傳統(tǒng)干預(yù)過程中,由于腸內(nèi)營養(yǎng)理論、經(jīng)驗(yàn)不足及實(shí)踐過程中缺乏規(guī)范管理,使得患者常存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),不利于康復(fù)[2]。集束化干預(yù)是由美國健康研究所(IHI)最先提出的一種臨床干預(yù)理念,是指集合一系列有循證依據(jù)的治療技術(shù)及護(hù)理方法來處理某種難治疾患,是改善醫(yī)療質(zhì)量及患者臨床結(jié)局的結(jié)構(gòu)化方法[3]。旨在為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),使臨床治療及護(hù)理更具有效性及可靠性[4]。本研究探討早期集束化護(hù)理干預(yù)在重癥患者經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果,為提高危重癥患者護(hù)理質(zhì)量提供一定依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月收治的行經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)支持的重癥患者100例為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；無明顯腸道功能障礙；無法經(jīng)口進(jìn)食；存在較高反流或誤吸風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者；胃腸道出血者；研究期間死亡或出院者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者等分為對照組和觀察組,對照組中男30例,女20例；平均年齡(57.17±10.28)歲；疾病類型：胰腺炎18例,腦卒中14例,腦損傷12例,其他6例；機(jī)械通氣：有40例,無10例；,平均APACHE II評分(18.84±4.12)分。觀察組中男32例,女18例；平均年齡(56.78±9.23)歲；疾病類型：胰腺炎16例,腦卒中15例,腦損傷14例,其他5例；機(jī)械通氣：有38例,無12例；平均APACHE II評分(18.62±3.86)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬對研究充分知情,并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)護(hù)理,包括常規(guī)營養(yǎng)支持宣教、遵醫(yī)囑執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療、對營養(yǎng)干預(yù)過程中的并發(fā)癥予以處理及解釋等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以集束化干預(yù)措施,成立營養(yǎng)干預(yù)小組,由管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)科醫(yī)師組成,制定并實(shí)施相應(yīng)的集束化干預(yù)策略,具體如下：(1)鼻腸管的妥善放置及固定。將營養(yǎng)管經(jīng)鼻送達(dá)十二指腸屈氏韌帶下約15 cm,確保營養(yǎng)管無折返同時(shí)牢靠固定防止滑脫。(2)營養(yǎng)師的積極參與。由干預(yù)小組的營養(yǎng)師根據(jù)患者情況為其制訂個(gè)性化營養(yǎng)支持方案,確?；颊叩臓I養(yǎng)需求；此外,在營養(yǎng)師指導(dǎo)下,由管床醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士對患者予以持續(xù)追蹤,予以相應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。(3)心理護(hù)理。為患者及家屬講解腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性、鼻腸管及疾病相關(guān)知識,告知其鼻腸管安置的重要性,消除患者不良情緒；告知患者及家屬腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中可能出現(xiàn)的不適,減輕其心理負(fù)擔(dān)；告知家屬具體的營養(yǎng)支持準(zhǔn)備,取得其信任與支持。(4)免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持。在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入由乳酸桿菌、雙歧桿菌及嗜熱鏈球菌所組成的益生菌制劑,并加入谷氨酰胺,以改善腸道菌群失調(diào),提高患者免疫力。(5)營養(yǎng)管的維護(hù)。營養(yǎng)管的良好狀態(tài)是確保腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)有效實(shí)施的前提,在營養(yǎng)干預(yù)實(shí)施過程中應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)管的維護(hù),每次注入營養(yǎng)液前后,均采用50 ml溫開水對營養(yǎng)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗,保證營養(yǎng)管的通暢。(6)口鼻腔護(hù)理。定期對患者口鼻腔進(jìn)行清潔處理,每天3次,以減少細(xì)菌滋生,預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生；如果發(fā)生口腔潰瘍或霉菌感染,則以4%碳酸氫鈉溶液并以溫水進(jìn)行鼻腔擦拭,每日2～3次。(7)并發(fā)癥的處理及預(yù)防。滴注營養(yǎng)液時(shí),將床頭抬高30°～45°；采用腸內(nèi)營養(yǎng)液專用的輸液泵進(jìn)行營養(yǎng)液的輸注,控制流速為100～150 ml/h,以25～30 ml/h為初始速度滴注,然后根據(jù)患者耐受情況逐步調(diào)整,選擇最適宜的輸注速度,同時(shí)用加熱器進(jìn)行保溫。營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,保持調(diào)配容器的清潔、無菌,營養(yǎng)液輸注完畢后沖洗營養(yǎng)管,封閉營養(yǎng)管并采用無菌敷料包裹,妥善固定。根據(jù)患者病情,適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物,以預(yù)防或減輕胃腸道不適癥狀。

1.3 觀察指標(biāo) 營養(yǎng)狀況：比較兩組營養(yǎng)支持干預(yù)前及干預(yù)10 d后血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及血紅蛋白(Hb)水平。急性生理與慢性健康(APACHE II)評分,該評分系統(tǒng)包括年齡、生理學(xué)評分狀況(APS)及慢性健康狀況(CPS)3個(gè)部分,最高分為71分,評分越高,表示預(yù)后越差。并發(fā)癥：包括腹脹、腹瀉、反流等。臨床結(jié)局：包括首次下床時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)前,兩組ALB,PA,Hb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組ALB,PA,Hb水平均明顯升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 干預(yù)前后兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組APACHE II評分比較 干預(yù)后,觀察組APACHE II評分為(13.25±4.22)分,明顯低于對照組的(15.47±4.36)分(t=2.587,P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組臨床結(jié)局指標(biāo)比較 觀察組首次下床時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床結(jié)局指標(biāo)比較[M(QR),d]

3 討 論

營養(yǎng)支持是重癥患者治療的重要環(huán)節(jié),隨著對腸道屏障功能認(rèn)識的加深,腸內(nèi)營養(yǎng)成為臨床營養(yǎng)干預(yù)的首選途徑[5]。良好的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道屏障的完整性,也是重癥患者康復(fù)的關(guān)鍵[6]。美國危重癥協(xié)會(huì)指出,腸內(nèi)營養(yǎng)至少達(dá)到50%～65%的目標(biāo)熱量方可起到維護(hù)腸黏膜屏障功能及改善預(yù)后的作用[7]。在臨床實(shí)踐中,由于醫(yī)護(hù)宣教不到位、患者家屬缺乏充分準(zhǔn)備、長期鼻飼耐受性差及并發(fā)癥頻發(fā)等因素使腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能得到充分實(shí)施,達(dá)標(biāo)率低,影響危重癥患者的早期康復(fù)。集束化護(hù)理通過一系列有循證依據(jù)的干預(yù)措施,可促進(jìn)患者預(yù)后,改善臨床結(jié)局[8-9]。重癥患者由于機(jī)體能量儲(chǔ)備的消耗,普遍存在一定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),亟需有效的營養(yǎng)干預(yù)。研究證實(shí)[10-12],加強(qiáng)危重癥患者營養(yǎng)支持能夠改善預(yù)后。目前,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究熱點(diǎn)主要在于維持腸道功能,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可起到為機(jī)體提供營養(yǎng)、防止腸道菌群失調(diào)、維持正常腸道屏障功能的作用,而在營養(yǎng)液中予以免疫制劑及腸道益生菌的添加有利于改善臨床結(jié)局[13]。因此,本研究在制定集束化策略中除納入傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)過程中的常規(guī)宣教、營養(yǎng)管的放置、營養(yǎng)管的維護(hù)及并發(fā)癥的預(yù)防、處理等護(hù)理措施外,還根據(jù)臨床遇到的問題及文獻(xiàn)相關(guān)證據(jù),將營養(yǎng)師的指導(dǎo)、免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持等一并應(yīng)用到研究中。

本研究顯示,集束化護(hù)理干預(yù)能夠明顯改善患者營養(yǎng)狀況。本研究根據(jù)集束化護(hù)理理念,將重癥患者早期營養(yǎng)支持實(shí)施過程細(xì)化為多個(gè)具體的元素并集合成為一個(gè)元素包,在實(shí)際應(yīng)用中有著明確時(shí)間性、序慣性及目標(biāo)性,加上營養(yǎng)師的指導(dǎo),以及腸內(nèi)營養(yǎng)中添加免疫制劑及益生菌,使得腸內(nèi)營養(yǎng)得以充分實(shí)施。腸道營養(yǎng)的充分應(yīng)用能夠明顯改善營養(yǎng)狀況,有益于患者康復(fù)。本研究顯示,集束化護(hù)理干預(yù)可通過改善患者營養(yǎng)狀況,進(jìn)一步改善臨床結(jié)局。研究證實(shí)[14-15],早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進(jìn)重癥患者康復(fù),減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少并發(fā)癥。本研究通過護(hù)理干預(yù),保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施,進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀況,使機(jī)體可獲得充足的能力參與機(jī)體組織的修復(fù),提高機(jī)體免疫力,促進(jìn)早期康復(fù)及改善臨床結(jié)局,如降低并發(fā)癥發(fā)生率 ,縮短住院時(shí)間等。

集束化護(hù)理干預(yù)相比于傳統(tǒng)護(hù)理更具針對性及目的性,可促進(jìn)臨床操作流程的規(guī)范化、精準(zhǔn)化[16]。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作繁瑣、時(shí)間長、任務(wù)重,故經(jīng)集束化干預(yù)策略將多個(gè)有循證證據(jù)的元素有機(jī)組合并實(shí)施,能夠改善患者營養(yǎng)狀況,促進(jìn)患者康復(fù)。