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【關(guān)鍵詞】?一主多輔導師制;PBL教學模式;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;教學改革

中圖分類號：G642?文獻標志碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.017

一主多輔的導師制度，是結(jié)合我國目前醫(yī)院現(xiàn)代化管理，以科室主任為主導的行政化管理，其他醫(yī)生相輔助，分工明確，責任清晰的一種導師制。其全程導師是那些具有豐富帶教經(jīng)驗的醫(yī)生或管理者，在規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）的過程中，導師對參與規(guī)培的學員需要從職業(yè)道德、行為規(guī)范、醫(yī)患溝通及診療能力和科研方法等方面進行全方位的指導培訓與跟蹤，將其從實習醫(yī)生培養(yǎng)成為合格的、能獨立接診和處置病患的住院醫(yī)師[1]?！盎趩栴}解決的學習（problem-based learning，PBL）”教學模式，是一種在一主多輔導師的指導下，醫(yī)學生圍繞著目前面臨的臨床問題，進行自主搜索資料，并與小組成員進行信息的共享和討論，從而找到解決問題的最佳途徑的一種學習方式[2]。PBL教學模式有助于培養(yǎng)醫(yī)學生的綜合素質(zhì)和慎獨能力，克服了傳統(tǒng)醫(yī)學教育中基礎(chǔ)醫(yī)學理論知識和臨床實踐技能結(jié)合不夠緊密的弊端[3～4]。因此，為切實提高規(guī)范化培訓的質(zhì)量和效果，教育部和衛(wèi)生行政主管部門出臺一系列相關(guān)政策和培訓制度要求，明確住院醫(yī)師規(guī)培的目標[5]。本研究嘗試將一主多輔導師制和PBL教學模式相結(jié)合應用于腫瘤科醫(yī)師規(guī)培工作中，探索在有限的時間內(nèi)，高效地培養(yǎng)腫瘤科規(guī)培生綜合素質(zhì)和臨床能力的方法。

1?對象與方法

1.1?研究對象

選取2016年9月～2019年9月我院72名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師為研究對象，隨機分為對照組和實驗組，對照組35人，男19人，女16人，年齡22～27歲，平均（23.9±1.6）歲;實驗組37人，男20人，女17人，年齡22～26歲，平均（23.8±1.8）歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2?教學方法

對照組采用傳統(tǒng)的教學及帶教模式，即由一名副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師單獨全程帶教。實驗組則采用一主多輔導師制結(jié)合PBL教學模式，具體措施如下：由一名副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師作為主要的全程帶教，同時，輪轉(zhuǎn)到腫瘤化療、腫瘤放療及微創(chuàng)介入治療病房學習期間，配備相應的一名專科主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師進行輔助教學和帶教工作，實現(xiàn)腫瘤專科診療理論知識和技能全覆蓋。

1.2.1?多維度設(shè)計，明確腫瘤科規(guī)培目標

根據(jù)我院現(xiàn)有臨床醫(yī)學教學資源，統(tǒng)籌規(guī)培生的數(shù)量，統(tǒng)一分批安排到腫瘤科進行規(guī)培的學生，每批4～5人，時間3個月。腫瘤科教學基地對規(guī)培的要求是能夠熟練掌握常見腫瘤疾病診斷與治療，培養(yǎng)獨立自主應用臨床知識和解決患者疾病的能力。規(guī)培目標：（1）系統(tǒng)地學習和掌握腫瘤科需要掌握的基本知識、基本操作與基本技能，融會貫通，善于運用理論聯(lián)系實踐。（2）通過臨床醫(yī)療實踐工作，熟悉掌握病史采集、體格檢查技巧、診斷和鑒別診斷要點，避免漏診、誤診。（3）注重培養(yǎng)其橫向思維能力和縱向臨床思維能力，使規(guī)培生能夠應用所學理論知識和?？茖W術(shù)進展及診療指南來分析指導診療工作。（4）以服務患者為主線，熟練掌握惡性腫瘤患者的不良事件等，能夠全方位地與患者進行有效良好的醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系。（5）通過腫瘤學中具體問題的呈現(xiàn)和解決問題的過程來構(gòu)建規(guī)培生臨床思維的系統(tǒng)性和完整性，引導規(guī)培生主動學習腫瘤學相關(guān)知識的熱情，培養(yǎng)規(guī)培生的自主學習能力和臨床科學研究等各種能力。

1.2.2?精選規(guī)培導師，建立有效激勵機制

（1）建立嚴格的全程導師和階段導師遴選制度。導師的選拔根據(jù)相關(guān)的管理制度進行，對導師的選聘條件要有明確的規(guī)定，同時建立起導師與規(guī)培生之間的相互選擇，構(gòu)建一個規(guī)培生與導師的互選制度[6]。在規(guī)培生到科室進行接受培訓前，建立一主多輔制度和措施，以保證導師和學生的雙向選擇落實到位。（2）實施全程導師最低資格審核，要求帶教認真負責，公平公正，善于與階段導師和學生進行溝通，至少副高及以上職稱，能夠熟悉腫瘤科內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的相關(guān)內(nèi)容與工作，有時間和精力全程參與規(guī)培的帶教和指導工作，具有一定的教學基礎(chǔ)和教學設(shè)計能力，能夠?qū)σ?guī)培生的學習、生活和就業(yè)所熟知，并給予必要的輔導幫助。（3）階段導師申請最低資格：責任心強，熟悉規(guī)培的各個教學環(huán)節(jié)，治學嚴謹;至少主治及以上職稱，對于全程導師的規(guī)培任務能夠按時按質(zhì)按量地完成好，熱心積極主動參與規(guī)培工作。（4）掌握PBL教學方法，熟悉腫瘤學科的理論知識，能夠在教學過程中有效地設(shè)置相關(guān)教學問題，能夠有效地組織規(guī)培生進行查房、病例討論分析，精通本專業(yè)常見病和多發(fā)病的治療臨床思維[7]。通過門診帶教、模擬教學、技能培訓等方式強化規(guī)培生的臨床操作。（5）創(chuàng)建有利于導師發(fā)展的激勵性制度，讓導師獲得更多的榮譽感和責任感。把導師的帶教經(jīng)歷與職稱晉升掛鉤，強化導師的責任意識，培訓基地每年還要劃撥一部分經(jīng)費用于提高導師臨床業(yè)務和學科研究水平，定期開展學科前沿知識和臨床業(yè)務學習培訓，舉辦多學科綜合病例討論、參加各級繼續(xù)教育項目等，從而更有效地輔導規(guī)培生[8～9]。

1.2.3?精選腫瘤典型病例，引導學生主動學習，培養(yǎng)臨床思維模式

PBL并不是僅僅側(cè)重于問題本身的解決，而是圍繞臨床問題激發(fā)規(guī)培生探究問題并努力解決問題的即需感，自主參與，積極思考，全程導師根據(jù)規(guī)培目標和要求，精心選擇一些腫瘤典型病例。重點培養(yǎng)強化規(guī)培生臨床綜合思維能力以及溝通交流能力，應用理論知識和技能進行病史的采集和體格檢查的能力，提煉患者所述的主要癥狀和體征，從而形成病情核心線索，組織討論分析;如：惡性腫瘤的常見臨床表現(xiàn)有哪些？臨床上很多腫瘤疾病的首發(fā)癥狀是什么？在這樣的知識聯(lián)結(jié)過程中，只要規(guī)培生一見到淋巴結(jié)腫大就很容易聯(lián)想到惡性腫瘤淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，進而聯(lián)想到其他常見疾病的可能，如淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)炎、傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞性白血病等。因此設(shè)定腫瘤典型病例：引起非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)腫大的疾病有哪些？然后再具體到該患者淋巴結(jié)腫大的特點及伴隨癥狀的表現(xiàn)，確定其淋巴結(jié)腫大的具體疾病。通過循序漸進的問題設(shè)置以及巧妙的自我解答，讓規(guī)培生拓展臨床思考，舉一反三，學精學透。另外，設(shè)置規(guī)培生如何與患者進行溝通，如何與患者家屬說明情況的情境性對話。這些導師沒有直接給出答案，而是要求規(guī)培生通過情境分析和問題需求，自主學習，上網(wǎng)查找資料，找到最有價值的信息，然后進行綜合歸納與整理，突顯出導師的主導性和學生學習的主體性。打破傳統(tǒng)教學模式，提供多渠道指導，借助現(xiàn)代通訊手段開展PBL教學，通過微信、QQ等進行群組輔導，為規(guī)培生提供多方位、多角度、多渠道的溝通交流方式，創(chuàng)建樂于與學生積極互動的良好帶教氛圍。

1.3?教學效果評價

培訓結(jié)束，對各組教學效果和學習情況進行信息采集和分析。由規(guī)培基地管理部門組織專家小組對培訓期間的住院醫(yī)師能力進行考核，形式包括理論綜合考試、技能操作考核和問卷考評，主要包括以下五項：臨床專業(yè)技能、基本知識、患者滿意度、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力。每項50分，得分越高，代表能力越強。

1.4?統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)果

考核結(jié)果顯示，實驗組臨床專業(yè)技能、基本知識、患者滿意度、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），說明實驗組的教學效果優(yōu)于對照組。見表1。

3?討論

一主多輔導師制結(jié)合PBL教學模式在腫瘤科規(guī)培中的應用，通過真實臨床病例的具體問題分析，提高規(guī)培生的學習興趣，促進學習的主動性，使規(guī)培目標更加明確，思路清晰，臨床思維得到完善與強化。在腫瘤科參與規(guī)培的實踐中，規(guī)培生對腫瘤學科涉及的腫瘤疾病、并發(fā)病理、治療基礎(chǔ)等方面的認識有了進一步的加深。本次教學改革所取得的顯著性效果，也驗證了PBL教學法給醫(yī)學教育模式帶來的革命性影響這一論斷。因為此教學模式能夠把復雜的臨床醫(yī)學知識通過“患者—疾病”連接起來，重新整合規(guī)培生已學有關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識，打破醫(yī)學與人文學科的界限[10]。通過此次一主多輔導師制結(jié)合PBL教學模式的綜合性改革，培養(yǎng)了規(guī)培小組間的團結(jié)協(xié)作能力，提升了規(guī)培生與患者溝通交流能力，也提高了患者的滿意度;規(guī)培生獲得自主學習的潛意識、鍛煉了自身的綜合臨床思維能力，為自己進入臨床工作奠定了扎實的基礎(chǔ)。一主多輔導師制結(jié)合PBL教學模式的規(guī)培生教學改革對全程導師和階段導師都提出了更高的帶教要求。首先表現(xiàn)在全程導師和階段導師對PBL教學模式的認知理念的提升與轉(zhuǎn)換，明白了設(shè)置PBL的教學模式不是目標，而是側(cè)重于規(guī)培生分析問題和解決問題的過程;其次，一主多輔導師制考驗的是帶教導師的團結(jié)協(xié)作，而PBL考驗的是規(guī)培小組成員間的相互學習、相互提升、相互協(xié)助等方面綜合能力的培養(yǎng)，PBL教學法有很強的臨床思維導向，具有開放性和探究性的特點，規(guī)培生可以利用醫(yī)院和學校資源系統(tǒng)查找到相關(guān)學習資料，進行自主學習和小組討論，逐漸提升自主學習自律和互助的氛圍。要求成員具備相應的組織能力、對老師與成員的答疑解惑能力，從過程來看側(cè)重于調(diào)動規(guī)培生的討論與參與意識，以補充自身在臨床實踐學習認知上存在的不足，從而提高自身的綜合素質(zhì)。再次，在對腫瘤學經(jīng)典病例的精選與設(shè)計上，對全程導師和階段導師都提出了更高的教學設(shè)計水平，要求理論與實踐的結(jié)合，教師要認真甄選典型案例，不斷學習理論知識，豐富自身學術(shù)水平，做到教與學相互促進，也要遵循規(guī)培生的認知起點水平和臨床認知規(guī)律，在以后的PBL教學過程中不斷完善和改良相應的教學內(nèi)容和教學方式。

2013年12月，國家衛(wèi)生計生委等七部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，在意見中明確了住院醫(yī)師規(guī)范培訓的重要性，肯定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在醫(yī)學生教育中的承前（醫(yī)學院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學教育）的地位，是醫(yī)學臨床?？漆t(yī)師形成過程的關(guān)鍵所在。在意見的指導下，我院采用一主多輔的導師制結(jié)合PBL教學模式展開理論知識的教學，臨床技能的帶教，使規(guī)培生在臨床實踐的各個階段都能夠得到優(yōu)化，提高專業(yè)素養(yǎng)。為地方醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)師隊伍，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量，緩和醫(yī)患關(guān)系等方面的探索盡綿薄之力。

參?考?文?獻

[1]陳晰輝，于雷，王美堂，等.實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制的探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（6）：576-577.

[2]師樹田，聶紹平.PBL教學法在急診心血管病教學中的應用[J].中國心血管病研究，2018，16（3）：286-287.

[3]尹航.泌尿外科臨床教學中應用PBL教學模式的分析[J].中國病案，2017，18（12）：104-106.

[4]劉凌，潘俊，包肇華，等.PBL教學在規(guī)培醫(yī)師骨外科培訓中的作用[J].浙江臨床醫(yī)學，2017，19（12）：2375-2376.

[5]肖萬安，姚恩洋.PBL教學模式在骨科住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學中的應用探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，9（3）：3-4.

[6]經(jīng)緯，陳櫻，沈洪興，等.在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中開展導師制探析[J].中國高等醫(yī)學教育，2014（4）：21-22，46.

[7]朱文華，方力爭，戴紅蕾，等.導師跟蹤模式在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理中的運用[J].中華全科醫(yī)學，2014，12（3）：333-335.

[8]蘇暄.住院醫(yī)師規(guī)培，通往醫(yī)療均等化的“工廠”[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5（6）：5-6.

[9]李菁，繩宇，鄧寒羽，等.護理青年專職教師雙路徑導師制臨床實踐模式的研究[J].中華護理雜志，2014，49（5）：580-583.

[10]牛建華，侯彥東，賈麗芳.?？谱≡横t(yī)師臨床技能培訓新模式——導師制的研究與實踐[J].醫(yī)學信息，2011，24（3）：1504-1506.

（收稿日期：2020-06-09?修回日期：2020-07-23）

（編輯：潘明志）