鄧勇彬 賴亞棟

【摘要】?目的?分析缺血性腸病便血（ischemic bowel disease and hematochezia，IBD-H）患者臨床特點，提高下消化道出血IBD早期診斷率。方法?回顧性分析76例IBD-H患者臨床資料，以145例結(jié)直腸惡性腫瘤便血（colorectum malignant tumor and hematochezia，CMT-H）患者作為對照，比較兩組患者一般資料、臨床表現(xiàn)及輔助檢查的差異，尋找IBD-H臨床特點。結(jié)果?IBD-H組缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）75例（98.68%），急性腸系膜動脈栓塞1例（1.32%）;同CMT-H組比較，IBD-H組3天入院率高（P<0.001），合并高血壓病及腹部手術(shù)史比例高（P<0.05），合并腹痛、腹瀉、嘔吐比例高（P<0.05），入院查體腹部壓痛比例高（P<0.001），急診白細胞總數(shù)、血紅蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體及乳酸脫氫酶高（P<0.05）;75例IC完成腸鏡檢查，病變范圍均在左半結(jié)腸。結(jié)論?IBD-H患者多數(shù)為IC，以女性多見，常有高血壓病、腹部手術(shù)病史，多在3日內(nèi)因便血合并腹痛、腹瀉或嘔吐入院，1/4左右患者入院有腹部壓痛，急診白細胞總數(shù)、血紅蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體及乳酸脫氫酶較高，病變范圍僅累及左半結(jié)腸。

【關(guān)鍵詞】?缺血性腸病;下消化道出血;臨床特點

中圖分類號：R574?文獻標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.012

【Abstract】?Objective?To investigate the clinical characteristics of the ischemic bowel disease and hematochezia （IBD-H） and improve the early diagnosis rate of IBD among patients due to lower gastrointestinal hemorrhage.Methods?Clinical data of 76 patients with IBD-H were analyzed，and 145 patients diagnosed as colorectal malignant tumor and hematochezia （CMT-H） were selected as controls.The differences of general data，clinical features and auxiliary examinations of the two groups were compared to find the characteristics of IBD-H.Results?75 patients （98.68%） of ischemic colitis （IC） and 1 patient （1.32%） of acute mesenteric artery embolism were in the IBD-H group.Compared with the CMT-H group，the IBD-H group had a higher admission rate within 3 days （P<0.001），a higher proportion of hypertension and abdominal surgery history （P<0.05），a higher proportion of abdominal pain，diarrhea and vomiting （P<0.05），and a higher proportion of abdominal tenderness on admission examination （P<0.001）.And the emergency number of white blood cells，hemoglobin，fibrinogen，D-dimer and lactate dehydrogenase of the IBD-H group were higher （P<0.05）.Colonoscopy was performed in 75 patients of IC and the lesions were all in the left colon.Conclusion?Most of IBD-H patients are IC，and most of them are female.They often have hypertension and abdominal surgery history.They are hospitalized due to hematochezia，abdominal pain，diarrhea or vomiting within 3 days，and about 1/4 of the patients have abdominal tenderness.The emergency number of white blood cells，hemoglobin，fibrinogen，D-dimer and lactate dehydrogenase of patients are high，and the lesions are only in left colon.

【Key words】?ischemic bowel disease;lower gastrointestinal bleeding;clinical features

下消化道出血指回盲瓣以下結(jié)直腸及肛周出血，臨床主要表現(xiàn)為便血，多數(shù)可自限。出血原因分為缺血性腸病（ischemic bowel disease，IBD）及非缺血性腸病2類。IBD患者對急診腸鏡、腹部彩超及腸系膜血管CTA等檢查迫切性較高，且治療方案與非IBD大相徑庭。IBD患者需要及時抗聚集、抗凝、擴張血管，必要時使用抗生素抗感染、血管介入或外科手術(shù)治療，需早期識別及治療。對于便血患者，我們首先要區(qū)分上消化道出血及中下消化道出血，其次區(qū)分IBD及非IBD出血。為提高缺血性腸病便血（ischemic bowel disease and hematochezia，IBD-H）患者早期診斷率，現(xiàn)對IBD-H患者臨床特點進行總結(jié)。

1?資料與方法

1.1?一般資料

收集2014年10月～2019年12月我院確診的76例IBD-H患者資料，并進行回顧性分析。IBD-H組入組標(biāo)準(zhǔn)：①以便血為主訴入院;②符合中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會提出的《老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓增殖性疾病;②急性冠脈綜合征;③肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓形成;④腎功能衰竭;⑤患者資料不全。以2019年6月～12月住我院確診的145例結(jié)直腸惡性腫瘤便血（Colorectum Malignant Tumor and Hematochezia，CMT-H）患者作為對照。CMT-H組納入標(biāo)準(zhǔn)：①以便血主訴入院;②符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<40歲;②合并急性冠脈綜合征;③骨髓增殖性疾病;④腎功能衰竭;⑤患者資料不全。本研究經(jīng)過我院倫理委員會審查通過。

1.2?研究方法

比較IBD-H組及CMT-H組患者一般情況（性別、年齡）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、冠狀動脈性心臟病、糖尿病及腦卒中）、主要合并癥狀（腹痛、腹瀉及嘔吐）、既往腹部手術(shù)病史、吸煙史、便秘史、入院查體及輔助檢查的差異，尋找IBD-H組突出特點。輔助檢查選擇急診白細胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HGB）、紅細胞壓積（HCT）、血小板計數(shù)（PLT）、D-二聚體（DDI）、纖維蛋白原（FIB）、血肌酐（CR）、尿素氮（BUN）、乳酸脫氫酶（LDH）、心肌酶（CK）、電子腸鏡診斷及累及部位等結(jié)果。

1.3?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布且方差齊的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊計量資料采用中位數(shù)（P25，P75） 表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗和連續(xù)性校正χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)果

2.1?一般資料比較

IBD-H組缺血性結(jié)腸炎（IC） 75例（98.68%），急性腸系膜動脈栓塞1例（1.32%）。IBD-H組發(fā)病年齡65（57，76）歲，與CMT-H組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（u=-0.366，P=0.715），而IBD-H組女性占76.32%，較CMT-H組高（χ2=16.838，P<0.001）。見表1。

2.2?癥狀及病史比較

同CMT-H組比較，IBD-H組合并腹痛、腹瀉、嘔吐比例較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;IBD-H組高血壓病、腹部手術(shù)病史比例較高（P<0.05），而冠狀動脈性心臟病、糖尿病、腦卒中、便秘、吸煙比例無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;47.37%（36例）IBD-H組患者無腦卒中、高血壓病、冠狀動脈性心臟病及糖尿病，較CMT-H組（3103%，45例）高（χ2=9.827，P<0.05）。見表1。

2.3?入院時間比較

IBD-H組起病較急，入院時間從4小時到12天不等，其中，29例（38.16%）24小時內(nèi)入院，59例（77.63%）3天內(nèi)入院，75例（98.68%）1周內(nèi)入院，而CMT-H組僅有12例（8.28%）3天內(nèi)入院。IBD-H組3日入院率較CMT-H組高（χ2=109.999，P<0.001）。

2.4?體征比較

IBD-H組有20例（26.32%）入院查體有腹部壓痛，腹部壓痛多位于臍周、下腹及左下腹部，其中僅1例急性腸系膜動脈栓塞患者入院時表現(xiàn)為臍周壓痛，住院期間病情迅速進展為腹肌緊張及全腹壓痛，而CMT-H組僅有8例（5.52%）入院查體腹部壓痛，部位多位于下腹部及左下腹，IBD-H組入院腹部壓痛比例較CMT-H組高（χ2=19.495，P<0.001）。

2.5?實驗室檢測指標(biāo)的比較

IBD-H組WBC、HGB、DDI、FIB及LDH水平較CMT-H組高（P<0.05），而PLT較CMT-H組低（P<0.05）。見表2。

2.6?患者DDI及LDH 情況比較

分別以DDI及LDH 正常參考值上限為界限重新區(qū)分兩組患者，兩組間DDI>500 ng/mL和（或）LDH>450 U/L人數(shù)比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），IBD-H組DDI≤500 ng/mL且LDH≤450 U/L 患者人數(shù)僅占10.53%。見表3。

2.7?電子腸鏡檢查

IBD-H組75例IC患者均完成電子腸鏡檢查，受累范圍在乙狀結(jié)腸+降結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸及橫結(jié)腸+脾區(qū)分布分別為38例（50.67%）、28例（37.33%）、5例（6.67%）、3例（4.0%）、1例（1.33%）。CMT-H組腫物累及直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，分別為99例（68.27%）、41例（28.28%），4例（2.76%）及1例（0.69%）。

3?討論

IBD是中老年人常見的下消化道出血原因，僅IC就占到急性下消化道出血住院病人的9%～24%，僅次于腸道腫瘤[1]。IBD分為IC及腸系膜缺血，IC及腸系膜缺血出現(xiàn)便血的比例為 86.5%[2]及15%～20% [3～4]，而IBD便血患者中IC占91.19%，腸系膜缺血僅占3.77%～5.03%[4～5]。本研究也顯示以便血為表現(xiàn)的IBD絕大多數(shù)為IC，極少數(shù)情況為急性腸系膜缺血，未見慢性腸系膜缺血，因此對擬診IBD的便血患者首先考慮的是IC，其次是腸系膜缺血。腸系膜缺血（尤其是急性腸系膜缺血）較IC病死率高，病情更為兇險，預(yù)后不佳[5]，而慢性腸系膜缺血相對少見，病情進展緩慢，多為餐后痛、畏懼進食及消瘦，較少出現(xiàn)便血[6]，因此對于擬診IBD的便血患者急診臨床處置需首先排除急性腸系膜缺血可能。

IBD危險因素較多，主要包括伴隨疾病、藥物、不良生活行為、腹部手術(shù)史及環(huán)境影響等[7]。UCHIDA等發(fā)現(xiàn)飲酒、腹部手術(shù)史、高血壓病及惡性腫瘤是IC各個年齡層危險因素，<65歲患者危險因素為高血壓病、灌腸及服用清腸劑，而≥65歲患者則為高血壓病、腹部手術(shù)史、COPD、惡性腫瘤等[8]。張自研等發(fā)現(xiàn)中青年IC患者便秘、腹部手術(shù)病史比例高于老年組，而冠狀動脈性心臟病、糖尿病比例低于老年組，認為中青年IC危險因素多為腸道因素，而老年IC多為血管因素[9]。本研究中46.05%的IBD-H患者有高血壓病，同既往文獻報道相當(dāng)[10]。同年齡相當(dāng)?shù)腃MT-H組比較，IBD-H組高血壓病比例明顯增高，提示高血壓病是IBD-H患者危險因素可能。但本研究顯示有近一半IBD-H組患者無高血壓病、冠狀動脈性心臟病、糖尿病及腦卒中等心腦血管病史，提示IBD-H組患者如無基礎(chǔ)疾病，需進一步尋找其他可能危險因素如毒品、藥物、吸煙、腹腔血管手術(shù)及腸鏡檢查等，進而通過去除危險因素降低IBD再次便血概率。

不同類型IBD臨床表現(xiàn)不同，急性腸系膜缺血表現(xiàn)為劇烈腹痛而早期可無腹部壓痛，可有便血及劇烈嘔吐，而IC多表現(xiàn)為輕中度腹痛、排便急迫感、24小時內(nèi)出現(xiàn)便血或血性腹瀉。文獻報道IC患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉比例分別為 87%～93.4%及48.8%～56%[11]，而急性腸系膜栓塞出現(xiàn)腹痛、腹瀉比例分別為100%及22%[4]。本研究顯示IBD-H組較CMT-H組出現(xiàn)腹痛、腹瀉及嘔吐比例高，尤其是嘔吐癥狀，提示如患者出現(xiàn)便血、腹痛及嘔吐，則需高度考慮IBD可能。當(dāng)然臨床上小腸上段大出血也可出現(xiàn)便血、腹痛及嘔吐，而此時多有大量鮮紅色血液自腸道排出，血紅蛋白明顯降低，這顯然與IBD-H患者結(jié)直腸黏膜處于缺血狀態(tài)，較少出現(xiàn)大量血液丟失生理狀態(tài)不符。另外，本研究顯示IBD-H組患者3天內(nèi)入院率較CMT-H組明顯增高，絕大部分IBD-H組患者均在1周內(nèi)入院，提示IBD-H患者起病急，便血、腹痛、嘔吐及腹瀉等癥狀明顯，就診意愿強烈。這考慮與IBD本身疾病特點有關(guān)，如急性腸系膜缺血，起病6小時內(nèi)腹痛等癥狀已很明顯，而12小時后多已進入敗血癥期[12];如IC，如給予有效治療3天內(nèi)癥狀多已明顯緩解，結(jié)腸黏膜1～2周內(nèi)可得到修復(fù)[1]。因此，對于便血、腹痛及嘔吐等癥狀持續(xù)大于1周以上的首診患者，無當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療病史，出血原因需慎重考慮IBD可能。

IBD僅靠臨床癥狀診斷精確性較差。一項以腹痛、血性腹瀉為表現(xiàn)的急診患者初診急性結(jié)腸缺血，最后僅有9%患者確診[13]。對于擬診IBD患者需要完善包括血常規(guī)、糞便常規(guī)+細菌培養(yǎng)、血氣分析、電解質(zhì)、乳酸、CR、BUN、DDI、血淀粉酶、電子腸鏡、腹部增強CT等明確診斷[1]。IBD可出現(xiàn)WBC、CRP、血乳酸、LDH、CK、BUN、CR及DDI等指標(biāo)增高[14]，這些指標(biāo)除用于診斷也可用于判定疾病嚴重程度[15]。MOSELE等研究發(fā)現(xiàn)IC患者BUN及LDH明顯增高預(yù)示IC預(yù)后不良[16]。LDH主要來源于心肌、骨骼肌、肝、腸道等，缺氧可誘導(dǎo)細胞LDH表達[17]，我們可從LDH側(cè)面評估IBD患者腸道缺血缺氧損傷的程度。而DDI是反映機體凝血及纖溶系統(tǒng)活化標(biāo)志物，常用于腸系膜缺血性疾病診斷。一項包括12項研究1300例急性腸缺血患者meta分析顯示DDI對急性腸缺血診斷敏感性為0.94，特異性為 0.50，提示DDI對急性腸缺血早期診斷價值較高[18]。但DDI在IC患者變化有不同報道。尹小菲等發(fā)現(xiàn)IC患者DDI增高，尤其是老年患者[19]，而許俊等人報道IC患者DDI水平與健康體檢者相當(dāng)，僅有重度IC患者DDI較輕度IC高[20]。本研究中IBD-H組 DDI及LDH均較CMT-H組增高，且絕大部分患者DDI和（或）LDH高于正常參考值上限，提示對于便血患者，如DDI和LDH均在正常參考值范圍內(nèi)，IBD可能性較小，但聯(lián)合DDI及LDH指標(biāo)對于IBD-H組患者的判別能力需要前瞻性實驗進一步明確。IBD-H組急診WBC、HGB、DDI、FIB及LDH水平較CMT-H組高，考慮與IBD-H組患者就診時應(yīng)激狀態(tài)、血液濃縮、微血栓形成及結(jié)腸黏膜缺血缺氧損傷有關(guān)，提示盡管多數(shù)IBD-H患者出血量不大，但禁食、恢復(fù)血容量、抗凝治療及氧療策略對于急診處置至關(guān)重要。另外，IBD首選腹部CT評估受累的部位及范圍，如考慮IC，推薦24小時內(nèi)急診腸鏡檢查，早期電子腸鏡檢查能提高IC早期診斷率[21]。LONGSTRETH等研究顯示IC患者左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、左+右半結(jié)腸、橫結(jié)腸受累例數(shù)比例分別為 87%、9%、2%及1%[22]。急診腸鏡常因腸道清潔準(zhǔn)備不佳、患者腹痛耐忍、腸腔充血水腫明顯等原因無法完成全結(jié)腸檢查，故便血患者急診腸鏡所見腸段黏膜情況對排除IBD極為重要。本研究中，完成腸鏡檢查的75例IC患者均累及左半結(jié)腸，提示疑似IBD便血患者急診腸鏡至少要堅持觀察到脾區(qū)附近才能進一步排除IBD可能。另外，本研究所有IC患者均未見右側(cè)結(jié)腸受累，考慮與右半結(jié)腸受累IC多表現(xiàn)為腹痛而較少表現(xiàn)為便血有關(guān)[23]。

IBD患者發(fā)病年齡多在60歲以上，且隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸增高[22]，而CMT同樣常見于中老年患者。聶其學(xué)等研究顯示95.1%結(jié)直腸癌見于40歲以上人群，中位年齡61歲，87.9%患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為便血及腹痛[24]。秦國濤等對233例老年下消化道出血患者行急診腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)前3位病因分別為結(jié)直腸癌、結(jié)腸息肉及缺血性結(jié)腸炎[25]。本研究也顯示IBD-H組同CMT-H組發(fā)病年齡相當(dāng)，因此本研究選擇40歲以上CMT-H組患者作為IBD-H組病例對照，分析IBD-H組臨床特點是合適的，意義更貼合臨床。但非IBD便血病因除CMT外還有大腸息肉、痔、炎癥性腸病等原因，而本研究并未匹配對照分析，這是研究不足的地方。這需要更多的IBD便血及非IBD便血病例數(shù)據(jù)支持，有待下一步研究。

總之，IBD-H組絕大多數(shù)為IC，以女性多見，多合并高血壓病、腹部手術(shù)病史，多在3日內(nèi)因便血、腹痛、腹瀉或嘔吐入院，僅有1/4左右患者有臍周、下腹及左下腹壓痛，急診WBC、HGB、FIB、DDI、LDH增高，而腸鏡檢查僅累及左半結(jié)腸。IBD-H組患者診斷及治療貴在早，如中老年女性患者出現(xiàn)便血、腹痛及嘔吐，HGB正?；蜉p度減低，入院急診DDI或LDH高于正常，則高度提示IBD可能，建議完善急診腹部增強CT排除急性腸系膜缺血，盡早完善至少到達脾區(qū)的急診腸鏡明確診斷。

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（收稿日期：2020-04-15?修回日期：2020-07-24）

（編輯：梁明佩）