金良怡 張齊

[摘要]目的 研究米非司酮聯(lián)合羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液在前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用效果。方法 選取2013年11月～2018年9月沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科收治的74例前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各37例。對照組產(chǎn)婦給予羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液治療，觀察組產(chǎn)婦給予米非司酮聯(lián)合羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液治療。比較兩組的引產(chǎn)結(jié)局、引產(chǎn)臨床指標及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦的引產(chǎn)時間短于對照組，產(chǎn)后2、24 h出血量少于對照組，引產(chǎn)成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組產(chǎn)婦的清宮術(shù)刮出物質(zhì)量[（24.80±1.50）mg]低于對照組[（54.56±3.05）mg]，差異有統(tǒng)計學意義（t=27.431，P=0.000）;觀察組產(chǎn)婦的宮頸成熟總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組產(chǎn)婦的胎盤、胎膜殘留及粘連總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組的胃腸道副反應(yīng)、軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)者，在排除胎盤植入的前提下，給予米非司酮聯(lián)合羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液治療，宮頸軟化明顯，從而縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦痛苦，降低清宮概率，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]米非司酮;前置胎盤;中期引產(chǎn);乳酸依沙吖啶注射液;羊膜腔

[中圖分類號] R719.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（b）-0114-04

Application effect of Mifepristone combined with Ethacridine Lactate Injection amniotic cavity injection on induced labor in the second trimester of placenta previa

JIN Liang-yi1? ?ZHANG Qi2

1. Department of Obstetrics， Shenyang Maternity Hospital， Liaoning Province， Shenyang? ?110011， China; 2. Jinzhou Medical University， Liaoning Province， Jinzhou? ?121000， China

[Abstract] Objective To study the application effect of Mifepristone combined with Ethacridine Lactate Injection amniotic cavity injection on induced labor in the second trimester of placenta previa. Methods A total of 74 patients in Shenyang Maternity Hospital who received induced labors in the second trimester placenta previa from November 2013 to September 2018 were selected as subjects and divided into control group （n=37） and observation group （n=37） according to the random numbers table method. The control group received the amniotic cavity injection Ethacridine Lactate Injection treatment， the obeservation group received the Mifepristone combined with Ethacridine Lactate Injection amniotic cavity injection. The labor outcome， clinical indicators and adverse reactions of induction were compared between the two groups. Results The induction time in the observation group was shorter than that of the control group， the amount of postpartum blood loss in the observation group within 2 and 24 hours after delivery were less than those of the control group， the success rate of labor induction in the observation group was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The quality of the curettage of the palace in the observation group （[24.80±1.50] mg） was lower than that of the control group （[54.56±3.05] mg）， and the difference was statistically significant （t=27.431，P=0.000）. The total effective rate of cervical maturity in the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total rate of placental fetal membrane residue and adhesion in observation group was lower than that in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the observation group and the control group in the incidence rates of gastrointestinal side effect and soft birth canal damage （P>0.05）. Conclusion Mifepristone combined with Ethacridine Lactate Injection amniotic cavity injection is effective in the second trimester induction labor of placenta previa excluding placental implantation， softens the cervix obviously， shortens the labor course， reduces the maternal pain， reduces the palace to clear the probability and is worthy of clinical application.

[Key words] Mifepristone; Placenta previa; Second trimester induced labor; Ethacridine Lactate Injection; Amniotic cavity

近年來，產(chǎn)前診斷水平不斷提高使胎兒畸形檢出率增高，故引產(chǎn)產(chǎn)婦也逐年增多。妊娠次數(shù)的增加及種種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜損傷，增加了前置胎盤的風險，這些產(chǎn)婦實施引產(chǎn)術(shù)，風險相對較高，如引產(chǎn)失敗、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血、清宮的風險大大增加。目前臨床上針對該類產(chǎn)婦的引產(chǎn)方式可選擇剖宮取胎術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)+乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)，前者對母體損傷較大，術(shù)后避孕時間較長，且產(chǎn)婦若再次妊娠為瘢痕子宮妊娠，屬于高危妊娠范疇，發(fā)生瘢痕處妊娠、瘢痕憩室、前置胎盤甚至胎盤植入的風險增加;而后者的利弊存在爭議，對于?？漆t(yī)院及基層醫(yī)院來說，行子宮動脈栓塞術(shù)無相關(guān)輔助科室支持，無法開展實施，故在臨床上難以廣泛應(yīng)用。本研究選取沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科收治的74例前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)者為研究對象，探討應(yīng)用米非司酮聯(lián)合羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液治療前置胎盤中期引產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年11月～2018年9月沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科收治的74例前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各37例。對照組產(chǎn)婦年齡24～35歲，平均（28.7±3.2）歲;孕次0～5次，平均（2.3±1.2）次;產(chǎn)次0～2次，平均（0.7±0.7）次;孕齡14～28周，平均（20.0±1.1）周。觀察組產(chǎn)婦年齡23～35歲，平均（28.8±3.2）歲;孕次0～5次，平均（2.2±1.2）次;產(chǎn)次0～2次，平均（0.6±0.6）次;孕齡14～28周，平均（20±0.9）周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均知情并簽署知情同意書。

納入標準：①經(jīng)B超明確診斷為前置胎盤的產(chǎn)婦;②產(chǎn)婦孕齡為14～28周。排除標準：①存在其他妊娠合并癥者;②對米非司酮及乳酸依沙吖啶注射液藥物過敏者;③存在羊膜腔穿刺禁忌證者;④胎盤植入者。

1.2方法

對照組采用羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液（商品名：利凡諾，廣西河豐藥業(yè)有限公司;規(guī)格：2 ml∶50 mg×10支;國藥準字：H45020606）終止妊娠，劑量為100 mg，產(chǎn)時出血多或有胎盤粘連者，立即行清宮術(shù)。

觀察組采用米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司;規(guī)格：25 mg×6片;國藥準字：H10950347）聯(lián)合羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液終止妊娠，于治療第1天給予產(chǎn)婦口服米非司酮，劑量為50 mg/次，2次/d，連續(xù)用藥2 d，第3天向羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液，其注射方法及劑量同對照組。治療過程中，記錄和觀察相應(yīng)引產(chǎn)指標，發(fā)生出血量超過自身月經(jīng)量者行急診清宮術(shù)。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1兩組產(chǎn)婦的引產(chǎn)結(jié)局? 包括引產(chǎn)時間、產(chǎn)后出血量及引產(chǎn)結(jié)局，其中引產(chǎn)結(jié)局分為完全流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)及流產(chǎn)失敗。①完全流產(chǎn)：引產(chǎn)后，胎兒及附屬物徹底排出體外;②不完全流產(chǎn)：引產(chǎn)后，胎兒完整娩出，附屬物部分或全部滯留在宮腔內(nèi)，需配合清宮術(shù);③流產(chǎn)失敗：引產(chǎn)后，72 h內(nèi)胎兒及附屬物并未排出，改用其他方法終止妊娠。引產(chǎn)成功率=（完全流產(chǎn)+不完全流產(chǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[1-3]。

1.3.2兩組產(chǎn)婦的引產(chǎn)臨床指標? 包括清宮術(shù)刮出物質(zhì)量、宮頸成熟情況和胎盤、胎膜殘留及粘連情況[4]，其中宮頸成熟情況采用Bishop宮頸評分法進行評估：①宮頸質(zhì)地硬為0分，中為1分，軟為2分;②宮頸管長度≥2 cm為0分，1 cm≤宮頸管長度<2 cm為1分，宮頸管長度<1 cm為2分;③宮頸后位為0分，中位為1分，前位為2分。產(chǎn)時宮頸成熟情況在宮頸評分基礎(chǔ)上提高3分為顯效，提高2分為有效，無變化者為無效。宮頸成熟總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5-7]。

1.3.3兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生情況? 包括胃腸道副反應(yīng)和軟產(chǎn)道裂傷情況[6-7]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局的比較

觀察組產(chǎn)婦的引產(chǎn)時間短于對照組，產(chǎn)后2、24 h的出血量少于對照組，引產(chǎn)成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h的出血量多于產(chǎn)后2 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)臨床指標的比較

觀察組產(chǎn)婦清宮術(shù)刮出物質(zhì)量[（24.80±1.50）mg]低于對照組[（54.56±3.05）mg]，差異有統(tǒng)計學意義（t=27.431，P=0.000）。

觀察組產(chǎn)婦的宮頸成熟總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組產(chǎn)婦的胎盤、胎膜殘留及粘連總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。觀察組有2例輕微胃腸道不適，發(fā)生率為5.41%（2/37）;對照組有4例輕微胃腸道不適，發(fā)生率為10.81%（4/37），兩組產(chǎn)婦的胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=6.000，P=0.126）。兩組停藥后胃腸道副反應(yīng)癥狀均消失。

觀察組有軟產(chǎn)道裂傷1例，發(fā)生率為2.70%（1/37）;對照組有軟產(chǎn)道裂傷2例，發(fā)生率為5.41%（2/37），兩組產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.000，P=0.083）。

3討論

胎膜早破、死胎、孕婦及胎兒嚴重并發(fā)癥、胎兒畸形等均可導致妊娠中期產(chǎn)婦引產(chǎn)，期間孕婦宮頸成熟度及擴張能力差，且子宮存在不規(guī)則收縮等問題。剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦，其子宮內(nèi)膜損傷及盆腔內(nèi)炎癥發(fā)生率相應(yīng)升高[8]。Naji等[9]研究表明炎癥介質(zhì)會趨化受精卵于子宮下段內(nèi)膜受損部位著床，這使得妊娠28周后發(fā)育成熟的胎盤低于胎先露部，附著在子宮下段，進而導致前置胎盤發(fā)生。前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)的產(chǎn)婦一是由于妊娠中期時，大量孕酮使子宮肌層處于穩(wěn)定狀態(tài)，體內(nèi)大量的催產(chǎn)素酶使進入體內(nèi)的外源性催產(chǎn)素迅速滅活，而不易誘發(fā)子宮收縮;二是由于該時期宮頸成熟度差，加之胎盤堵塞宮頸內(nèi)口，使得宮口擴張速度減慢甚至不擴張;三是由于子宮下段肌層薄弱、肌纖維收縮、縮復作用較弱，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不能使剝離面血竇有效閉合而發(fā)生出血[10]，以上原因給前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)帶來了一定的困難，并增加了產(chǎn)前及產(chǎn)后出血的風險。

目前臨床常用促進子宮頸成熟藥物有低劑量催產(chǎn)素、米非司酮、乳酸依沙吖啶注射液、米索前列醇、前列腺素E2等。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，因與孕激素受體的親和力為孕激素的5倍，可加速富含孕激素受體部位（如宮頸處）的蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，引起蛻膜與絨毛膜板分離，從而降解膠原纖維，發(fā)揮軟化宮頸促進其擴張的作用[11-13];乳酸依沙吖啶注射液可引起蛻膜組織壞死，釋放大量磷酸酯酶產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，軟化松弛的宮頸進而損害胎盤功能，破壞妊娠機制，但對于宮頸無促成熟作用，故引產(chǎn)產(chǎn)程時間長，使產(chǎn)婦疼痛加劇，且在胎兒分娩后妊娠物易殘留，增加妊娠風險[14]，將米非司酮與乳酸依沙吖啶注射液聯(lián)合應(yīng)用于引產(chǎn)，可以彌補乳酸依沙吖啶注射液導致的子宮不協(xié)調(diào)性宮縮或者強直性宮縮，避免持續(xù)強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，減輕產(chǎn)婦疼痛，縮短產(chǎn)程，也可在一定程度上松弛子宮，為清宮操作提供了便利，降低產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜因此產(chǎn)生的損傷，防止盆腔感染和子宮粘連[15]，此外米非司酮可直接降低子宮胎盤殘留出血的發(fā)生率，保護輸卵管，避免生殖系統(tǒng)損傷，與乳酸依沙吖啶注射液聯(lián)用起到互補的作用[16]。

本研究運用米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶注射液治療前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)婦，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的引產(chǎn)成功率、宮頸成熟總有效率均高于對照組，引產(chǎn)時間短于對照組，產(chǎn)后2、24 h出血量少于對照組，產(chǎn)婦胎盤、胎膜殘留及粘連總發(fā)生率低于對照組，清宮術(shù)刮出物質(zhì)量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組產(chǎn)婦的胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率及軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對于前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)，可疑胎盤植入者，需完善磁共振檢查，在排除胎盤植入的前提下，給予米非司酮+羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液效果較好且安全性較高。

綜上所述，運用米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶注射液治療前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)婦宮頸軟化效果明顯，可縮短產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)婦痛苦、產(chǎn)后出血量及清宮率，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-01-09）