童黎敏 黃元新 黃清華

【摘要】 目的：探究小劑量氫化可的松聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療膿毒癥患者的效果。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2017年1月-2019年12月接收的膿毒癥患者50例，2017年1月-2018年6月的24例患者為對(duì)照組，采用CRRT治療，2018年7月-2019年12月的26例患者為觀察組，采用小劑量氫化可的松聯(lián)合CRRT治療。比較兩組治療效果（抗生素使用時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、ICU入住時(shí)間）、治療前后炎性指標(biāo)[降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）]變化、免疫功能[單核細(xì)胞表面人類(lèi)白細(xì)胞抗原DR（HLA-DR）、中性粒細(xì)胞CD64]、不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組抗生素使用時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間及ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療7 d后觀察組血清PCT、IL-6水平均低于對(duì)照組，血清HLA-DR水平高于對(duì)照組，血清CD64水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（11.54%）與對(duì)照組（20.83%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：小劑量氫化可的松聯(lián)合CRRT治療可降低患者炎性反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，延緩病情進(jìn)展，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，是治療膿毒癥患者安全有效方案。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)腎臟替代療法 氫化可的松 膿毒癥 治療效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）22-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of low-dose Hydrocortisone combined with continuous renal replacement therapy （CRRT） in the treatment of sepsis patients. Method： A total of 50 patients with sepsis in our hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed， 24 patients from January 2017 to June 2018 were treated with CRRT as the control group， and 26 patients from July 2018 to December 2019 were treated with low-dose Hydrocortisone combined with CRRT as the observation group. The treatment effect （antibiotic use time， vasoactive drug use time， ICU stay time）， inflammatory indicators [calcitonin original （PCT）， interleukin-6 （IL-6）] before and after treatment， immune function [monocyte surface human leukocyte antigen DR （HLA-DR）， neutrophil CD64] before and after treatment， and adverse reactions of the two groups were compared. Result： The duration of antibiotic use， vasoactive drug use and ICU stay in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The serum PCT and IL-6 levels in the observation group were lower than those in the control group， the serum HLA-DR level in the observation group was higher than that in the control group， and the serum CD64 level was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions between the observation group （11.54%） and the control group （20.83%） had no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Low-dose Hydrocortisone combined with CRRT can reduce the inflammatory response， enhance the immune function， delay the progress of the disease， and promote the outcome of the disease.

[Key words] Continuous renal replacement therapy Hydrocortisone Sepsis Therapeutic effect

First-authors address： The First Hospital of Putian， Putian 351100， China

膿毒癥是全身性感染性疾病，其發(fā)生進(jìn)展遵循自身病理規(guī)律和過(guò)程，病死率高達(dá)30%～60%[1]。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是治療膿毒癥重要方法，可清除患者血液內(nèi)炎性因子，減輕全身炎性反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)參與膿毒癥發(fā)病、進(jìn)展全過(guò)程，而機(jī)體免疫紊亂也是造成膿毒癥重要生理和病理變化因素[2]。單核細(xì)胞表面人類(lèi)白細(xì)胞抗原DR（HLA-DR）是一種組織相容性抗原Ⅱ類(lèi)抗原，機(jī)體嚴(yán)重感染后，HLA-DR表達(dá)降低，免疫應(yīng)答受限，增加感染易感性[3]。糖皮質(zhì)激素可對(duì)抗過(guò)度激活的免疫反應(yīng)，糾正免疫紊亂，氫化可的松是人工合成的天然糖皮質(zhì)激素，已廣泛應(yīng)用于免疫調(diào)節(jié)治療中?；诖?，本研究選取膿毒癥患者50例，旨在探究小劑量氫化可的松聯(lián)合CRRT治療的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2017年1月-2019年12月接收的膿毒癥患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》中膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，結(jié)合臨床癥狀及體征、器官功能障礙參數(shù)、炎性及血流動(dòng)力學(xué)檢查確診為膿毒癥;均接受CRRT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療;心肝腎等臟器功能?chē)?yán)重?fù)p傷;妊娠或哺乳期;過(guò)敏體質(zhì);先天性免疫缺陷;合并腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎;中途轉(zhuǎn)變治療方案。2017年1月-2018年6月的24例患者為對(duì)照組，男14例，女10例;年齡21～66歲，平均（43.22±7.25）歲;病情程度：初期18例，休克6例;發(fā)病原因：膽囊炎5例，胰腺炎4例，重癥肺炎8例，彌漫性腹膜炎5例，其他2例。2018年7月-2019年12月的26例患者為觀察組，男15例，女11例;年齡21～68歲，平均（42.01±7.95）歲;病情程度：初期19例，休克7例;發(fā)病原因：膽囊炎6例，胰腺炎5例，重癥肺炎9例，彌漫性腹膜炎4例，其他2例。兩組一般資料（性別、年齡、病情程度、發(fā)病原因）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

入院后所有患者施行基礎(chǔ)治療，如早期液體復(fù)蘇、抗感染、抗炎、抗休克、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、控壓降糖等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對(duì)照組 采取CRRT治療，設(shè)備：BM25型血液凈化器（美國(guó)百特公司），一次性血液透析濾過(guò)器（德國(guó)貝朗公司）、股靜脈無(wú)菌留置管（美國(guó)Quinton公司）;建立體外循環(huán)，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)模式，設(shè)置血流量為100～180 ml/min，期間根據(jù)患者中心靜脈壓、每日液體流出量、一般狀況調(diào)整超濾量和清除率;每日治療>12 h，連續(xù)治療7 d。

1.2.2 觀察組 上述基礎(chǔ)上加用氫化可的松（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021270）治療，靜脈注射，100 mg/次，1次/8 h，至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后減少給藥劑量，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組治療效果，包括抗生素使用時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、ICU入住時(shí)間;（2）兩組治療前后炎性指標(biāo)[降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）]變化，采集晨靜脈血3 ml，3 000 r/min速率離心10 min，取上清液，酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清IL-6水平，半定量固相免疫法測(cè)定血清PCT水平;（3）兩組治療前后免疫功能（HLA-DR、中性粒細(xì)胞CD64）變化，采集靜脈血4 ml，高速離心取血清，流式細(xì)胞儀檢測(cè)血清CD64、HLA-DR含量;（4）兩組不良反應(yīng)，包括胸悶、肌無(wú)力、胃腸道不適、心率增快、低溫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組抗生素使用時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間及ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后炎性因子比較

治療前兩組血清PCT、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組血清PCT、IL-6水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后免疫功能比較

治療前兩組血清HLA-DR、CD64水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組血清HLA-DR水平均高于治療前，血清CD64水平均低于治療前，且觀察組血清HLA-DR、CD64水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（11.54%）與對(duì)照組（20.83%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

膿毒癥發(fā)病機(jī)制尚不明確，但炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)是加劇病情重要因素，而早期清除炎性介質(zhì)及血液毒性是延緩病情進(jìn)展的關(guān)鍵。CRRT是當(dāng)前治療膿毒癥重要方法，通過(guò)血液透析清除炎性介質(zhì)和體內(nèi)毒素，降低炎性反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能[5-6]。另研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥與機(jī)體多器官、多系統(tǒng)生理變化相關(guān)，單純CRRT治療，預(yù)后效果存在局限性[7]。

近年來(lái)，隨研究深入，發(fā)現(xiàn)膿毒癥發(fā)病機(jī)制與免疫紊亂相關(guān)，而免疫調(diào)節(jié)成為疾病治療重要方向。研究發(fā)現(xiàn)，除具有抗炎作用外，低濃度糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)體免疫力具有增強(qiáng)作用。氫化可的松是一種天然糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用，在炎癥感染性疾病治療中得以廣泛應(yīng)用[8]。本研究將小劑量氫化可的松聯(lián)合CRRT應(yīng)用于膿毒癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組抗生素使用時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間及ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，治療后血清PCT、IL-6水平均低于對(duì)照組（P<0.05），原因在于氫化可的松可提高血管緊張性，降低血管通透性，減輕血腫，減少炎性滲出;并可抑制炎癥細(xì)胞聚集，阻止補(bǔ)體參與炎性反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生抗炎作用，結(jié)合CRRT治療，對(duì)降低炎性反應(yīng)，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸具有重要意義[9]。膿毒癥患者機(jī)體免疫功能紊亂，伴發(fā)免疫功能障礙。HLA-DR是組織相容性抗原Ⅱ類(lèi)抗原，機(jī)體嚴(yán)重感染情況下，炎性介質(zhì)大量釋放，單核細(xì)胞表面HLA-DR表達(dá)下降，免疫應(yīng)答受限，機(jī)體易感性增加，可造成多器官功能衰竭[10]。陳力等[11]報(bào)道，膿毒癥病情及預(yù)后與HLA-DR表達(dá)密切相關(guān)。CD64是中性粒細(xì)胞表面的CD分子，易被CD64抗體辨別，正常情況下，于中性粒細(xì)胞表面低水平表達(dá)，嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，誘導(dǎo)CD64在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)，結(jié)合其配體后，導(dǎo)致過(guò)度免疫。本研究發(fā)現(xiàn)，治療7 d后觀察組血清HLA-DR水平高于對(duì)照組，血清CD64水平低于對(duì)照組（P<0.05）。氫化可的松可抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，削弱免疫球蛋白結(jié)合細(xì)胞表面受體能力，調(diào)節(jié)免疫效應(yīng)細(xì)胞能力和數(shù)量，激活免疫應(yīng)答，刺激單核細(xì)胞表面HLA-DR表達(dá);并可下調(diào)樹(shù)突狀細(xì)胞（CD）表達(dá)，協(xié)同刺激分子降低CD64在中性粒細(xì)胞表面表達(dá)能力，結(jié)合CRRT治療進(jìn)一步提高免疫功能[12]。此外，本研究對(duì)不良反應(yīng)研究得知，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明在CRRT治療基礎(chǔ)上加用小劑量氫化可的松不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，治療方案安全可行。

綜上所述，小劑量氫化可的松聯(lián)合CRRT治療可降低患者炎性反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，延緩病情進(jìn)展，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，是治療膿毒癥患者安全有效方案。

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（收稿日期：2020-03-10） （本文編輯：馬竹君）