馮莉萍，劉成偉，周桃，許蓓

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院 心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，湖北 武漢 430022）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease, CHD）是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足所致心肌功能障礙。CHD 影響人數(shù)較多，因此對(duì)其有效的治療和處理方法是目前急需探索解決的問(wèn)題。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）是治療CHD 的重要措施，然而老年患者冠狀動(dòng)脈病變常伴有鈣化病變，從而導(dǎo)致在行PCI 術(shù)時(shí)出現(xiàn)球囊無(wú)法正常擴(kuò)張，支架難以通過(guò)，最終導(dǎo)致血栓及冠狀動(dòng)脈再狹窄的形成。另外PCI 術(shù)后約4%～28%患者因血運(yùn)重建，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥，不利于臨床治療[1]。因此，如何采取有效治療手段處理老年CHD 患者具有實(shí)際意義。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋磨術(shù)（percutaneous coronary rotational atherectomy, PTCRA）是利用帶有鉆石顆粒的旋磨頭，通過(guò)機(jī)械力磨蝕冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化斑塊，使其轉(zhuǎn)化為微小顆粒，進(jìn)入血液循環(huán)后被巨噬細(xì)胞清除，實(shí)現(xiàn)處理鈣化病變，擴(kuò)大冠狀動(dòng)脈管腔，提高血管順應(yīng)性、重建血運(yùn)[2]。目前有關(guān)PCI 聯(lián)合PTCRA 治療是否能夠改善CHD 患者的療效及術(shù)后并發(fā)癥的研究尚不多見(jiàn)。本研究分別采用PCI 術(shù)及PCI聯(lián)合PTCRA 治療CHD 患者，比較分析2 中治療方法的臨床療效、血管損傷及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）狀況，為臨床選擇最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月—2015年6月武漢亞洲心臟病醫(yī)院實(shí)施PCI 術(shù)治療的107 例CHD 患者進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者是否實(shí)施PTCRA 分為PTCRA 組62 例及對(duì)照組45 例。PTCRA 組采取PCI 聯(lián)合PTCRA 治療；對(duì)照組僅采取PCI 術(shù)治療。PTCRA 組：男性41 例，女性21 例；年齡48 ～77 歲，平均（65.0±10.0）歲。對(duì)照組：男性29 例，女性16 例；年齡52 ～76 歲，平均（66.2±11.5）歲。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHD 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查或血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound, IVUS）顯示患者冠狀動(dòng)脈至少1 支血管狹窄程度＞70%，檢測(cè)出鈣化病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往具有腦出血、腦梗死等腦血管疾病病史；②合并嚴(yán)重的肝腎功能疾病；③伴有凝血功能障礙性疾?。虎苤鲃?dòng)脈夾層患者；⑤伴有嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭。

表1 兩組患者的一般資料情況

1.3 方法

PTCRA 組患者采取PCI 聯(lián)合PTCRA 治療，采用Rotablator 旋磨介入治療儀（美國(guó)波士頓科學(xué)公司），治療前對(duì)氣體壓力及連接裝置進(jìn)行檢查，連接好氣體、壓力泵與旋磨系統(tǒng)，將200 μg 硝酸甘油（國(guó)藥準(zhǔn)字H32023022，成都倍特藥業(yè)有限公司，規(guī)格：500 ml）注射在冠狀動(dòng)脈內(nèi)。以導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，送入直徑為1.25 mm 旋磨鉆頭，效果不滿(mǎn)意則選擇直徑為1.5 mm的旋磨鉆頭。采用旋磨液持續(xù)沖洗，以減少摩擦，同時(shí)以50 000 r/min 轉(zhuǎn)速接近病變區(qū)域，以120 000 ～140 000 r/min 轉(zhuǎn)速經(jīng)過(guò)病變區(qū)，再以低速撤回，同一病變部位一般旋磨3 ～5 次，每次間隔10 s，使用0.9%氯化鈉注射液對(duì)其沖洗降溫。常規(guī)行支架植入術(shù)，術(shù)后口服阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113013，山東辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：100 mg）100 mg/次，1 次/d，連續(xù)5 d。

對(duì)照組患者僅采取PCI 術(shù)治療，所有患者在支氣管插管全身麻醉成功后保持平臥位，在右股動(dòng)脈常規(guī)行穿刺，通過(guò)造影明確病變部位，經(jīng)外鞘管送入7 F 引導(dǎo)管，將導(dǎo)引鋼絲、球囊導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈口，采用壓力泵進(jìn)行擴(kuò)張，疏通動(dòng)脈狹窄、阻塞的血管。經(jīng)導(dǎo)絲送入支架于病灶處，支架釋放壓設(shè)置為10 ～14 ATM。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的置入支架數(shù)目、支架直徑、支架長(zhǎng)度、手術(shù)成功率（手術(shù)結(jié)束時(shí)冠脈造影或IVUS 檢查證實(shí)支架內(nèi)殘余狹窄＜20%，心肌梗死溶栓血流3 級(jí)）、手術(shù)血管損傷（血管夾層、無(wú)復(fù)流、血管破裂及穿孔）的發(fā)生率、MACE（嚴(yán)重的心律失常、支架內(nèi)血栓形成、急性左心衰、死亡）發(fā)生率。

比較兩組患者手術(shù)前、后的病變靶血管管腔直徑和血管狹窄率，血管狹窄率=（參考血管管腔直徑-病變靶血管管腔直徑）/參考血管管腔直徑×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者支架置入情況及手術(shù)成功率的比較

兩組患者手術(shù)置入支架數(shù)目、支架直徑、支架長(zhǎng)度及手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前、后病變血管的變化

兩組術(shù)前的病變血管直徑、血管狹窄率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的病變血管直徑、血管狹窄率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PTCRA 組的病變血管直徑大于對(duì)照組、血管狹窄率低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)中血管損傷情況的比較

PTCRA 組患者術(shù)中血管損傷率6.45%與對(duì)照組的4.44%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.198，P =0.656）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者支架置入情況及手術(shù)成功率的比較

表3 兩組患者手術(shù)前后病變血管的變化 （±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后病變血管的變化 （±s）

血管狹窄率/%術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后PTCRA 組 62 0.85±0.26 4.20±0.78 3.84±0.62 77.86±5.00 9.38±2.27對(duì)照組 45 0.91±0.32 3.12±0.85 8.87±0.57 76.48±4.22 19.38±3.01 t 值 1.069 6.808 0.256 1.503 19.596 P 值 0.288 0.000 0.799 0.136 0.000病變血管直徑/mm組別 n 參考血管直徑/mm

2.4 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月MACE 發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的MACE 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.484，P =0.034），PTCRA 組低于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者術(shù)中血管損傷情況的比較 例（%）

表5 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)的MACE 發(fā)生率比較例（%）

2.5 隨訪結(jié)果

在平均隨訪24.7 個(gè)月（19.6 ～34.3）后，共記錄13 例患者死亡，所有這些死亡都是心源性死亡，除1 例歸因于肺瘤形成。2年時(shí)心臟無(wú)病生存率為（71±7）%。2年時(shí)靶血管血運(yùn)重建率（target vessel revas-cularization rate, TVR）為（19.3±7.0）%。在使用常規(guī)支架治療的患者中，臨床指導(dǎo)TVR 達(dá)到22%，而用藥理學(xué)釋放支架治療的患者達(dá)到18%。由于樣本量較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用阿昔單抗治療的兩組患者的磷酸肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）分別為（13±12）ng/ml 和（34±47）ng/ml，由于樣本量較小，未能根據(jù)統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行調(diào)整。在最后一次接觸時(shí)，60%的治療患者無(wú)心絞痛。

3 討論

CHD 是臨床心內(nèi)科常見(jiàn)病，常發(fā)于中老年人群，具有高發(fā)病率與高病死率，以胸痛、心悸、乏力、發(fā)熱為主要臨床病癥，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[4]。PCI 術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、療效顯著等特征已廣泛應(yīng)用在CHD 臨床治療中[5]。PCI 術(shù)主要采用膨脹球囊擴(kuò)張病變狹窄處斑塊，使得血管內(nèi)粥樣硬化斑塊撕裂，內(nèi)膜中層縱向伸展、延長(zhǎng)，擴(kuò)大血管直徑，增加血管血液灌注，緩解臨床病癥[6-7]。在動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜層常會(huì)出現(xiàn)鈣化，增加血管硬度，病變處聚集多種炎癥因子、斑塊纖維化與脂質(zhì)[8-9]。在PCI 術(shù)治療過(guò)程中處理鈣化血管時(shí)需升高球囊擴(kuò)張壓，同時(shí)也會(huì)增加冠狀動(dòng)脈夾層、穿孔與球囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，使得球囊無(wú)法充分?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈狹窄，遠(yuǎn)期再狹窄率較高[10-11]。因此，本研究聯(lián)合PTCRA，以提高其臨床療效。

PTCRA 采用物理方法祛除冠狀動(dòng)脈內(nèi)鈣化斑塊，使用超高速旋轉(zhuǎn)帶鉆石顆粒的旋磨頭，將鈣化斑塊磨碎成細(xì)小顆粒，其微粒小于紅細(xì)胞，進(jìn)入血液循環(huán)后易被巨噬細(xì)胞所吞噬，消除冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜的粥樣硬化鈣化組織，消除阻塞血管腔的斑塊，重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)[12-13]。本研究中兩組患者置入支架數(shù)目、支架直徑、支架長(zhǎng)度比較無(wú)差異，兩組患者手術(shù)成功率比較無(wú)差異，兩種術(shù)式有相似的治療效果，均能夠治療CHD。

PTCRA 按照差異切割原理，可以選擇性旋磨非順應(yīng)性斑塊，不損傷彈性動(dòng)脈壁，消除纖維化與鈣化斑塊，增大管腔，利于血液循環(huán)[14-15]。本研究中PTCRA組患者術(shù)中出現(xiàn)血管損傷率6.45%與對(duì)照組4.44%比較無(wú)差異，兩組術(shù)后的病變血管直徑、血管狹窄率比較有差異，PTCRA 組的病變血管直徑大于對(duì)照組、血管狹窄率低于對(duì)照組。提示PTCRA 聯(lián)合PCI 能夠有效改善CHD 患者病變血管，擴(kuò)大病變血管直徑，減少血管狹窄率，同時(shí)不會(huì)損傷血管，值得臨床應(yīng)用。

為進(jìn)一步明確PTCRA 聯(lián)合PCI 的治療效果，本研究跟蹤觀察兩組患者的MACE 發(fā)生率，結(jié)果顯示，PTCRA 組患者術(shù)后6 個(gè)月嚴(yán)重的心律失常、支架內(nèi)血栓形成、急性左心衰、病死率低于對(duì)照組，其原因?yàn)樾ナ沟免}化病變的斑塊處血管腔內(nèi)壁光滑，擴(kuò)大病變部位管腔，降低血管彈性回縮，改變斑塊順應(yīng)性，避免球囊擴(kuò)張所致斑塊破裂，減少心血管事件的發(fā)生率，提高臨床治療效果。

一個(gè)需要注意的問(wèn)題是本研究中的患者冠狀動(dòng)脈疾病的擴(kuò)散特性造成的完全血運(yùn)重建率低，其中大多數(shù)患者血管床差。根據(jù)12 個(gè)月時(shí)報(bào)道的結(jié)果，24 個(gè)月時(shí)的缺血性TVR 在冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)下血運(yùn)重建的記錄中更高。

本研究的創(chuàng)新性為在傳統(tǒng)的PCI 術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合PTCRA，并通過(guò)支架置入情況、手術(shù)成功率、病變血管變化、血管損傷情況、MACE 等多方面比較，以具體的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)PCI 聯(lián)合PTCRA 的顯著治療效果。但本文忽略對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的評(píng)估，這有待于深入探究。

綜上所述，PCI 聯(lián)合PTCRA 手術(shù)治療冠CHD 患者有利于進(jìn)一步降低手術(shù)后病變血管的狹窄率，降低術(shù)后MACE 的發(fā)生率，同時(shí)不會(huì)增加術(shù)中血管損傷，值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。