曹景朝，易正金，王勇

（攀鋼集團總醫(yī)院 泌尿外科，四川 攀枝花 617023）

隨著快速康復理念的普及，對醫(yī)院床位周轉及醫(yī)療成本控制的要求越來越高，許多醫(yī)院開展日間手術。這種管理模式在保證醫(yī)療質量與安全的前提下，既一定程度上減輕患者的住院經濟負擔，又可增加醫(yī)院床位周轉率，其效率及安全性受到越來越多具備開展日間手術條件醫(yī)院的認可[1]。日間手術最初由英國醫(yī)生NICHOL 提出[2]，后來被國際日間手術管理委員會統(tǒng)一規(guī)范定義，是指24 h 內完成并在復蘇后觀察患者生命體征平穩(wěn)，可達到出院要求的手術，不包括急診、門診手術，其術前常規(guī)檢查及評估均在門診于1 周內完成，術后觀察及評估在院外經專業(yè)人士嚴密隨訪指導，達到完全康復標準[3]。經尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate, TURP）過去一直被認為“金標準”[4]，作為行業(yè)內的標桿術式在各大醫(yī)院沿用至今。進入21 世紀初期后，得益于醫(yī)用激光的良好止血性能，TURP 術不再是唯一的“標準”，經尿道前列腺激光汽化術成為一項重要治療手段，包括綠激光、鈥激光、半導體激光汽化術等。攀鋼集團總醫(yī)院從2015年6月起開展1470 nm 激光治療前列腺增生，目前獲取近600 例的經驗積累，取得良好效果，并在保證安全的前提下探索開展將經尿道前列腺激光術作為日間手術的可行性研究。現(xiàn)選取本院收治的25 例患者納入日間手術模式管理，回顧性探討1470nm 激光治療前列腺增生日間手術模式下的效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月—2018年12月本院收治的前列腺增生患者25 例。年齡52 ～72 歲，平均（63.8±4.6）歲；前列腺體積46～77ml，平均（60.0±10.2）ml。采取經尿道前列腺1470nm 激光（武漢奇致公司制造）汽化術，并納入日間手術管理模式，25 例前列腺增生患者術前均在門診完成評估，患者心肺功能良好，前列腺體積＜80ml，排除非梗阻性因素導致的排尿困難。另隨機選取前列腺增生患者25 例行常規(guī)模式手術治療作為參照。年齡53 ～72 歲，平均（62.5±5.5）歲；前列腺體積43 ～76ml，平均（62.0±9.8）ml。兩組患者年齡及前列腺體積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①術前檢查心電圖、胸片、肺功能、心臟彩超、血氣在正常范圍內；②前列腺體積評估＜80ml；③尿動力學檢查，排除逼尿肌乏力、非梗阻性因素導致的排尿困難患者。排除標準：①術前常規(guī)檢查有明顯異常的患者，如凝血功能障礙，血常規(guī)提示中重度貧血（血色素＜90g/L），生化明顯異常，血氣提示氧分壓＜70mmHg，肺功能提示中重度障礙（影響術后復蘇）；②前列腺異性抗原（PSA）＞4.4ng/ml，或雖PSA 正常，但肛診、盆腔MRI 檢查懷疑前列腺癌者；③尿動力學檢查提示逼尿肌乏力，非梗阻性因素導致的排尿困難患者不在本研究范圍；④其他因素，如有過尿道外傷史行手術治療后或其他原因導致的尿道狹窄，既往有過前列腺增生手術治療的患者也應排除本研究范圍外。糖尿病、高血壓患者未控制在正常范圍內，術前口服阿司匹林、華法令、氯吡格雷停藥者未滿1 周，術前口服利血平者停藥未滿1 周。⑤嚴重尿路感染。

1.3 方法

1.3.1 門診準入標準25 例患者經門診篩選納入研究范圍，根據癥狀、肛診、超聲及尿動力學檢查確診為前列腺增生，有明顯的出口梗阻。尿動力學檢查排除非梗阻性因素導致的排尿困難；根據超聲檢查結果計算前列腺體積大?。桓鶕R床癥狀記錄國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score, IPSS）、生活質量評分（quality of life score, QOL）。

1.3.2 門診術前準備選取病例均于術前1 周內在門診完成準備，包括術前常規(guī)準備及特殊準備。①術前化驗：血常規(guī)（有無血液感染及血紅蛋白情況）、凝血功能、生化、輸血全套、尿常規(guī)、血PSA，了解有無超出標準范圍；②術前胸片、肺功能、心電圖、心臟彩超檢查，排除嚴重心肺疾病，術前超聲評估前列腺體積，殘余尿檢查；③特殊化驗：用以評估心肺功能的檢驗，如心肌標志物BNP、心肌酶譜、動脈血氣分析等；④?？茩z查：最大尿流率、尿動力學檢查排除非梗阻性因素造成的排尿困難，如神經源性膀胱，膀胱鏡檢查有無尿道狹窄、膀胱憩室、膀胱頸部攣縮等，有上述表現(xiàn)不適合納入日間管理模式（這些患者術后再次導尿或二次手術的風險較高）；⑤麻醉評估：術前請麻醉醫(yī)師協(xié)助評估麻醉風險。

1.3.3 圍手術期準備術前檢查及麻醉評估完成后，所有被納入的患者于手術當天晨起空腹，辦理入院手續(xù)，完成術前談話并簽署手術同意書，常規(guī)備皮，術前使用二代以上頭孢或喹諾酮類抗生素預防感染。當日手術完成后，術后復蘇順利，完成其他檢查如術后抽血化驗（了解術后血紅蛋白下降情況等），次日拔除尿管，觀察無明顯肉眼血尿及尿潴留者視為完成日間手術順利，可離院觀察，即由醫(yī)院派專人對患者進行電話或網絡隨訪。

1.3.4 手術方法采用1470nm 激光汽化系統(tǒng)，麻醉起效后膀胱鏡鞘置入尿道，觀察尿道外括約肌、精阜、尿道內口、膀胱內雙側輸尿管開口位置等標志，調整激光功率汽化150W，凝固為30W，先從尿道內口5、7 點鐘位置由內向外汽化出2 條標志溝，深度到包膜層，遠端達精阜近端，采用局部“剜切”的方法逐步切除腺體，即分區(qū)小塊剜除，該方法無需使用組織粉碎器，并可用Elick 瓶沖出體外送病理。首先可切除中葉，在5、7 點鐘兩條標志溝中間左右擺動光纖很容易切除中葉腺體，必要時增加3 點、9 點、12 點鐘標志溝，以便增加手術進度，創(chuàng)面徹底止血，留置20F 三腔尿管，無需牽引，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，結束手術。以術后沖洗液透明清亮、無明顯或僅為輕微淡紅色肉眼血尿為手術成功的標志。

1.3.5 出院標準①術后觀察患者生命體征平穩(wěn)；②術后24h 內停止膀胱沖洗，當日拔除尿管，觀察排尿通暢，無明顯肉眼血尿；③術后可進食流食，并可自行下地活動而無明顯不適者；④術后有家屬陪同。

1.3.6 術后隨訪患者出院后1 周內，本院派專人對患者進行電話或網絡隨訪，每天至少隨訪1 次。隨訪內容包括：生命體征是否平穩(wěn)、有無發(fā)熱、術后有無明顯肉眼血尿、有無排尿困難、有無尿失禁、術后尿頻程度及尿痛癥狀是否緩解等，術后3 個月隨訪患者IPSS 及QOL 評分、術后殘余尿（直接排尿后膀胱鏡導尿精確計算殘余尿）、術后最大尿流率，并行膀胱鏡檢查，了解術后創(chuàng)面恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

25 例患者均順利完成經手術治療，門診或電話隨訪患者手術前后最大尿流率、殘余尿量、IPSS 及QOL評分等指標，無手術意外、輸血、改開放切除前列腺等。手術時間28 ～65min，平均（49.8±9.2）min；留置導尿管的時間13 ～18h，平均（16±1.1）h；膀胱沖洗時間7 ～13h，平均（10.2±1.5）h；術后血紅蛋白下降2 ～8g/L，平均（5.8±1.7）g/L。術后有2 例患者因再次需留置尿管，未達到日間手術的要求，其中1 例為術后尿潴留留置導尿管，1 例因血尿再次留置20F 三腔尿管（無沖洗）。尿潴留患者留置尿管3d拔除尿管，觀察排尿通暢出院，血尿患者留置導尿管2d 后血尿消失，拔除尿管出院。

對所有患者術后3 個月隨訪其最大尿流率、殘余尿量、IPSS 及QOL 評分等指標，包括膀胱鏡檢查，檢查前囑咐患者排空尿液，插入膀胱鏡鞘導出殘余尿計算殘余尿量，計算術后最大尿流率。手術前后最大尿流率、殘余尿量、IPSS 及QOL 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后最大尿流率升高，殘余尿量減少，IPSS 及QOL 評分降低。見表1。

與隨機選取的25 例常規(guī)模式術式比較，日間手術模式下手術前后最大尿流率、殘余尿量、IPSS 及QOL 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

日間手術的平均費用為（14038±317）元，與隨機選取25 例同樣條件下的常規(guī)住院手術患者費用（16669±716）元比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.79，P=0.000），日間手術患者費用較低。

表1 日間手術患者術前、術后隨訪情況（n =25，±s）

表1 日間手術患者術前、術后隨訪情況（n =25，±s）

時間 最大尿流率/（ml/s）殘余尿量/（ml） IPSS 評分 QOL 評分術前 8.4±1.5 64.7±6.0 17.1±5.7 4.6±1.1術后3 個月 20.6±4.1 21.3±3.3 7.3±2.4 1.7±0.9 t 值 13.808 32.652 10.467 9.780 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

目前，國內各大型公立醫(yī)院較過去雖然有增設較多床位，各科室也趨于?？苹?，但仍無法滿足老百姓日益增長的就醫(yī)需求，在床位一定的情況下，只能加快床位周轉。近年來，我國的醫(yī)保資金緊張，對病種的診療要求越來越嚴格，如實行按病種付費、劃分單病種、制定臨床路徑等。在此背景下，日間手術越來越引起重視，其較常規(guī)住院費用低，且未增加并發(fā)癥及治療風險，國內三甲醫(yī)院越來越重視日間手術模式。泌尿外科領域如輸尿管鏡取石、精索靜脈曲張微創(chuàng)治療、輸尿管軟鏡取石術早已在各大醫(yī)院開展，并取得較好的效果。

保守治療無效的前列腺增生往往需要手術治療，TURP 仍被視為手術治療前列腺增生的“金標準”[4]。但該術式出血多、電切綜合征發(fā)生率高、存在股神經反射、術后尿道狹窄等并發(fā)癥[5]，常常需要嚴密觀察，術后往往需要牽引固定等。激光技術的發(fā)展促進前列腺增生手術治療的進步，F(xiàn)RAUNDORFER 等[6]首次報道鈥激光剜除術治療前列腺增生并取得良好效果，隨后出現(xiàn)許多激光如綠激光[7]、銩激光汽化術等[8]，并應用于臨床，證實其安全性及效率較TURP 術高。發(fā)光二極管激光是一種半導體激光，根據所用半導體材料的不同，可產生波長為980、940、1318 及1470nm 的激光，該激光可用來汽化或剜除前列腺腺體[9-10]，證實是安全可行的。張偉等[11]認為980nm 激光前列腺汽化剜除與經尿道等離子切割術（PKRP）在出血控制、手術時間等方面具有優(yōu)勢。江東根等[12]使用1470 nm 激光行順行法前列腺剜除術共治療30 例前列腺增生患者，取得較好的效果。多個隨機對照試驗研究[13-14]證實，半導體激光剜除前列腺，在出血量、留置尿管時間等方面，有明顯的優(yōu)勢。這可能與半導體激光較厚的凝固效應有關，得益于可同時被水和血紅蛋白吸收，半導體激光的凝固深度達5 mm。因此，1470 nm 激光較傳統(tǒng)的TURP 術具有止血功能好、電切綜合征并發(fā)癥低等優(yōu)點，可在國內具備條件的大型醫(yī)院廣泛開展。

前列腺增生日間手術治療的相關報道較少，國內外只有少量文獻報道，陳彥博等[15]報道24 例鈥激光剜除術治療前列腺增生的日間手術探索，證實前列腺增生手術治療作為日間手術具有可行性。徐明等[16]于2018年報道65 例綠激光治療前列腺增生的日間手術，認為日間手術模式較普通手術并未增加并發(fā)癥。國內目前無1470 nm 半導體激光治療前列腺增生的日間手術報道。

本院于2015年開展1470 nm 激光治療前列腺增生，積累豐富的經驗，并嘗試將該激光治療前列腺增生作為日間手術管理，初步探索取得了較好的成果。25 例患者無術中、術后輸血，術后無發(fā)熱、尿失禁及尿道狹窄發(fā)生，術后有2 例患者因并發(fā)癥延期出院。將普通住院患者與日間患者做比較，在不影響療效的前提下，日間手術費用更低，通過隨訪，患者的就醫(yī)體驗并無差異。將前列腺體積＜80 ml 的腺體作為本研究的對象，是考慮安全性，如術后出血，事實上，1470 nm 激光較綠激光、鈥激光具有更可靠的止血功能，得益于其對水及蛋白均有吸收作用[4]。

綜上所述，總結經驗如下：①利用1470 nm 激光治療前列腺增生作為日間手術管理，療效可靠、安全，較普通住院患者未增加并發(fā)癥；②日間手術模式下1470 nm 激光治療前列腺增生，可降低床位占有率，加快周轉，符合現(xiàn)代醫(yī)院快速康復的管理理念；③日間手術模式可有效減低治療費用，為患者減輕經濟負擔；④有條件的醫(yī)院可在保證安全的前提下開展1470 nm 激光治療前列腺增生作為日間手術。