王周 任黎剛 謝波 程一寧 張心男 撒應(yīng)龍 徐月敏

最大尿流率變化值在判斷術(shù)后尿道狹窄中的應(yīng)用價值

王周 任黎剛 謝波 程一寧 張心男 撒應(yīng)龍 徐月敏

尿流率檢測是泌尿外科常用的檢查方法[1]，通常用于良性前列腺增生癥（BPH）的檢測，以提供患者排尿方面的客觀數(shù)據(jù)[2]。此外，尿流率檢測也是評估男性尿道狹窄疾病的常用方法[3]。長期以來，臨床上一直將膀胱、尿道造影視為尿道狹窄診斷的金標準[4]；但是這項檢查操作復(fù)雜、對患者有創(chuàng)傷、對醫(yī)務(wù)工作者有輻射損害、部分患者對碘劑過敏等，越來越限制了其在臨床的推廣[5]。最近一項系統(tǒng)文獻復(fù)習表明，尿流率檢測是判斷尿道狹窄的最常用方法[6]。尿流率檢測項目包括尿流曲線圖、最大尿流率、平均尿流率、排尿量、排尿時間和達到最大尿流率的時間等指標[1]，其中尿流曲線圖、最大尿流率和排尿量被認為是最有價值的觀察指標[7]。但在實際尿流率檢測中，Erickson等[3]發(fā)現(xiàn)單獨靜態(tài)尿流率檢測值往往不能真實反映尿道狹窄的發(fā)生情況。故筆者對尿道修復(fù)手術(shù)后尿道狹窄患者進行常規(guī)尿道造影和尿流率檢測，分析最大尿流率變化值在判斷術(shù)后尿道狹窄中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取浙江省立同德醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科2011年3月至2014年11月行尿道成形術(shù)的93例患者手術(shù)資料。納入標準：手術(shù)前后均進行尿流率檢測，尿流總量≥150ml，術(shù)前經(jīng)尿動力檢測均排除神經(jīng)源膀胱引起的排尿困難。年齡13～68（14.3±43.7）歲；尿道狹窄長度0.8～6.6（2.5±3.4）cm，術(shù)前最大尿流率0～13.7（11.2±0.8）ml/s，術(shù)前尿容量0～368（342.4±18.0）ml，術(shù)前排尿時間12～67（35±16）s。術(shù)后隨訪時間6～38（16.0±3.9）個月。修復(fù)尿道位置：后尿道57例，陰莖段和球部尿道33例，兩者都有3例。修復(fù)手術(shù)類型：尿道端端吻合術(shù)66例，口腔黏膜替代24例，結(jié)腸黏膜替代3例。術(shù)前最大尿流率、尿容量及排尿時間均未因尿道狹窄長度、患者年齡或狹窄位置變化而改變（P＜0.05）。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行尿流率檢測及尿道造影，見圖1a-b，且所有患者術(shù)前均經(jīng)歷過尿道修復(fù)手術(shù)[8-9]；術(shù)后留置導(dǎo)尿管4周后拔除，行術(shù)后尿道造影；3個月后定期隨訪，復(fù)查尿流率，順行及逆行膀胱尿道造影，見圖1c-d；半年后再次隨訪，僅檢測尿流率，除非患者表現(xiàn)出排尿困難癥狀或尿流率檢測提示梗阻，則再次行尿道造影。術(shù)前尿流率檢查在經(jīng)培訓(xùn)的護士指導(dǎo)下進行，測試前要求患者屏住尿液，以達到最大尿量，提高本研究的準確性。通過尿流率檢測獲得尿量、最大尿流率和平均尿流率，且記錄到一條隨時間推移的尿流曲線，其中尿量、最大尿流率和尿流形狀均記錄在內(nèi)。

圖1 術(shù)前尿道造影與尿流率圖像（a-b：手術(shù)前，c-d：手術(shù)后）

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料（最大尿流率、尿容量、排尿時間、尿道狹窄長度等）均符合正態(tài)分布，均用表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；并使用ROC曲線分析判別方法的準確性。

2 結(jié)果

2.1 尿道修復(fù)手術(shù)前后尿流率參數(shù)比較 尿道吻合術(shù)成功65例，膀胱順行及逆行造影檢查均未發(fā)現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)依據(jù)。術(shù)后最大尿流率由（11.2±0.8）ml/s明顯提高到（22.6±1.3）ml/s（P＜0.01），尿量容積亦由（342.4±18.0）ml提高到（363.9±16.3）ml（P＜0.05），排尿時間由（35±16）s縮短至（23±9）s（P＜0.01）。尿道造影檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后再狹窄28例，最大尿流率[（11.2±0.8）、（10.6±7.2）ml/s]、尿量容積[（342.4±18.0）、（350.3±56.3）ml]手術(shù)前后比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術(shù)后排尿時間由（35±16）s縮短至（29±22）s，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 尿道修復(fù)手術(shù)前后最大尿流率變化值比較 尿道吻合術(shù)成功患者的最大尿流率變化值（手術(shù)前后最大尿流率差值）為（19.2±11.7）ml/s，明顯高于不成功患者的（2.7±8.4）ml/s，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3 最大尿流率變化值截點值擬合的ROC曲線 當最大尿流率變化值=10ml/s時，特異度與靈敏度之和最大，此時最大尿流率變化值的對于尿道狹窄判別的準確性最強，靈敏度為92%，特異度為78%。AUC為0.922 25，與尿道順行及逆行造影黃金標準比較，診斷符合率＞90%。

圖2 根據(jù)最大尿流率變化值截點值擬合的ROC曲線

3 討論

尿流率檢測主要包括3個主要客觀數(shù)據(jù)，即最大尿流率值、平均尿流率和總尿量[7]。目前就最大尿流率中能否診斷BPH真性梗阻已引起社會質(zhì)疑，相關(guān)研究表明最大尿流率用于預(yù)測梗阻發(fā)生的靈敏度和特異度分別只有40%～60%和50%～90%[10]。外傷導(dǎo)致的尿道狹窄是一種常見疾病，常常需要治療與術(shù)后隨訪觀察[11-12]。尿流率檢測一直被視為術(shù)后尿道狹窄最有價值的檢查方式，然而國外Erickson等[3]研究發(fā)現(xiàn)，單一的尿流率數(shù)值不能可靠地評估尿道狹窄的發(fā)生，往往需要結(jié)合患者的臨床癥狀及體征。

國外文獻建議將最大尿流率＜15ml/s作為篩查尿道狹窄的參考值[13]，但實際中卻存在大量尿道狹窄研究對象缺失的現(xiàn)象，如1例伴有BPH和尿道狹窄的患者通過尿道順行及逆行造影證實尿道修復(fù)手術(shù)成功，但最大尿流率可能只有13ml/s。當單獨使用這組數(shù)據(jù)時，可能考慮是尿路梗阻的尿流率值；與術(shù)前最大尿流率2ml/s比較，出現(xiàn)最大尿流率變化值11ml/s，提示排尿明顯改善且可能是一次成功的手術(shù)。另一方面，1例尿道狹窄、膀胱正常健康且無BPH的年輕患者，術(shù)前最大尿流率可能18ml/s，行尿道修復(fù)手術(shù)后可能提高到20ml/s；單獨考慮這組數(shù)據(jù)，可能認為是一次成功的尿道修復(fù)手術(shù)。然而最大尿流率變化值只有2ml/s，這個手術(shù)效果可能會被質(zhì)疑。上述案例提示了在一個大樣本里，靜態(tài)的最大尿流率在設(shè)置尿道梗阻臨界值時的局限性。Kelly等[7]發(fā)現(xiàn)尿流曲線、排尿總量等其他客觀指標在預(yù)測尿道狹窄復(fù)發(fā)時均不如最大尿流率，筆者進一步研究發(fā)現(xiàn)影響靜態(tài)尿流率參數(shù)的因素包括膀胱內(nèi)在的收縮性、患者年齡和BPH梗阻程度等。

通過隨訪研究，筆者認為判斷尿道修復(fù)手術(shù)成功與否的觀察指標是最大尿流率變化值，而不是僅僅依靠靜態(tài)的最大尿流率值比較[14]。本研究結(jié)果顯示最大尿流率變化值＞10ml/s時，尿流曲線明顯提高，患者排尿困難癥狀明顯改善；與尿道順行及逆行造影黃金標準比較，診斷符合率＞90%；以上提示最大尿流率變化值可作為尿道修復(fù)手術(shù)成功與否的參考值。臨床實踐中筆者發(fā)現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)的患者行尿道造影提示梗阻，但最大尿流率并無明顯變化，這種吻合提示最大尿流率變化值可能是一種可行、無侵入性的診斷方法，可用于判斷尿道修復(fù)手術(shù)成功與否。因此，長期隨訪檢測尿流率是一種適用于尿道狹窄篩查的無創(chuàng)性方法[15]；與靜態(tài)的最大尿流率比較，最大尿流率變化值更能反映尿道狹窄患者排尿通暢情況，判別尿道狹窄情況等。

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2016-05-21）

（本文編輯：陳丹）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院泌尿外科（王周、任黎剛、謝波、程一寧、張心男）；上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科（撒應(yīng)龍、徐月敏）

撒應(yīng)龍，E-mail：sayinglong331@sina.com