陳惠萍 潘毅燕

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效比較

陳惠萍 潘毅燕

目前治療輸尿管上段結(jié)石的方法很多，包括開放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管硬鏡碎石術(shù)（semirigid ureteroscopy，URS）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopy，f-URS）和后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）等，但哪種方法作為首選方法尚存爭(zhēng)議[1-2]。RLU是治療輸尿管結(jié)石的經(jīng)典方法，但近年來輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)因其微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療[3]。本文選擇采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與RLU治療的輸尿管上段結(jié)石患者（f-URS 59例、RLU 46例），對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析與比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院泌尿外科2013年1月至2015年6月收治的輸尿管上段結(jié)石患者105例，年齡24～66（43.0±9.4）歲；其中f-URS 59例，RLU 46例；術(shù)前均行靜脈腎盂造影或CT檢查確診，結(jié)石最大徑0.8～2.0（1.5±0.3）cm；同時(shí)加行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，若存在尿路感染則使用抗生素控制。f-URS組與RLU組患者在性別、年齡、BMI、結(jié)石位置和結(jié)石大小等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組輸尿管上段結(jié)石患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 f-URS 術(shù)前留置雙J管2周。采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取截石位，使用輸尿管硬鏡取出預(yù)留雙J管，直視下沿導(dǎo)絲進(jìn)入患側(cè)輸尿管，上行至腎盂后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導(dǎo)絲，或直接利用輸尿管硬鏡將結(jié)石推回腎盂；沿導(dǎo)絲放置14F COOK輸尿管擴(kuò)張鞘，置入Olympus電子輸尿管軟鏡尋找結(jié)石，經(jīng)軟鏡工作通道置入200μm鈥激光光纖，粉碎結(jié)石至粉末化；退出電子輸尿管軟鏡，留置雙J管。

1.2.2 RLU 采用全麻，取健側(cè)臥位，腰橋托高，髂嵴上1～2cm與腋中線交點(diǎn)切開皮膚1cm，鈍性分開肌層與腰背筋膜，進(jìn)入后腹腔間隙，推開腹膜，擴(kuò)大間隙；置入自制乳膠手套氣囊，充氣500ml，建立腹膜后空間，分別于腋前線、腋后線與12肋下緣交點(diǎn)建立通道并放入相應(yīng)器械；于腰大肌前內(nèi)側(cè)找到輸尿管，可見結(jié)石處輸尿管梭形膨大，用無損傷鉗固定結(jié)石上方輸尿管，用冷刀切開結(jié)石處輸尿管管壁，用分離鉗剝離結(jié)石并取出結(jié)石；從切口處向下置入斑馬導(dǎo)絲至膀胱內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)絲將雙J管推至膀胱，拔出導(dǎo)絲，將雙J管上端置入腎盂；使用4-0可吸收線縫合輸尿管切口；留置引流管，退出穿刺鞘（Trocar），縫合皮膚。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、結(jié)石清除率（術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部X線平片及泌尿系B超檢查觀察結(jié)石殘留情況，以無結(jié)石或殘余結(jié)石＜4mm視為手術(shù)成功）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次手術(shù)成功率比較 f-URS組一次手術(shù)成功率為89.8%（53/59）；其中3例輸尿管狹窄扭曲上鏡不成功，2例術(shù)中出血致視野不清而改行PCNL；1例結(jié)石較大而行2期輸尿管軟鏡治療。RLU組一次手術(shù)成功率為91.3%（42/46）；其中4例術(shù)中結(jié)石上移至腎臟而改變術(shù)式（2例經(jīng)Trocar置入膀胱鏡取石成功，2例改行開放手術(shù)）。兩組患者一次手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較 f-URS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為（66.7±11.5）min、（2.8±0.9）d，明顯大于RLU組的（80.1±12.3）min、（6.9± 1.6）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 f-URS組并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%（4/59），術(shù)中輸尿管穿孔1例；術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱2例，給予加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重血尿1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。RLU組并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%（4/46），持續(xù)漏尿3例，采取加強(qiáng)抗感染、充分引流、持續(xù)留置尿管等措施后漏尿停止；術(shù)后腹痛1例，經(jīng)KUBX線平片檢查示雙J管下段異位穿入腹腔，予輸尿管鏡下拔出后重新留置。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)石顯示，RLU組結(jié)石清除率為100.0%（46/46），明顯高于f-URS組的84.7%（50/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

《EAU指南：介入治療尿石癥》推薦ESWL作為輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法，特別是結(jié)石＜1cm時(shí)，成功率較高[4]；但對(duì)于大而硬，嵌頓停留時(shí)間長(zhǎng)，合并息肉、狹窄、嚴(yán)重腎臟積水的復(fù)雜性上尿路結(jié)石，ESWL治療效果欠佳。目前輸尿管鏡己成為輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療方法。輸尿管硬鏡往往因輸尿管迂曲、狹窄致上鏡困難，結(jié)石上移致成功率不高而受到限制；近年來f-URS、微創(chuàng)PCNL和RLU已成為治療輸尿管上段結(jié)石的主要方法。

自1992年Raboy等[5]首次行RLU以來，因其創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而逐漸取代開放手術(shù)，在輸尿管上段結(jié)石的治療中發(fā)揮越來越大的作用。Hu等[6]報(bào)道197例行RLU的患者結(jié)石清除率為98.5%。Farooq等[7]報(bào)道RLU的手術(shù)成功率為97.6%，結(jié)石清除率為100.0%。本研究結(jié)果顯示采用RLU治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率高達(dá)100.0%且并發(fā)癥少。然而，RLU對(duì)術(shù)者腹腔鏡技術(shù)（分離尋找輸尿管及結(jié)石、留置雙J管及腔鏡下縫合等）要求較高，且術(shù)中須注意防止結(jié)石上移導(dǎo)致術(shù)式改變等。

輸尿管軟鏡利用泌尿系統(tǒng)自然腔道手術(shù)，結(jié)合鈥激光可有效粉碎結(jié)石，具有安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石的一種理想方法；但也存在價(jià)格昂貴、鏡體纖細(xì)易損壞、碎石效率低、治療時(shí)間長(zhǎng)、殘石率高等缺點(diǎn)，因而限制了其臨床應(yīng)用。近年來輸尿管軟鏡制造水平不斷提高，激光技術(shù)日趨完善，f-URS在基層醫(yī)院逐漸普及，但在治療輸尿管上段結(jié)石方面是否較RLU更具優(yōu)勢(shì)，目前尚不清楚。李涵等[8]對(duì)f-URS與RLU治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果進(jìn)行比較，認(rèn)為2種手術(shù)方法效果相當(dāng)，f-URS組并發(fā)癥、出血量和住院時(shí)間更少，但成功率、單次清石率較低。Tugcu等[9]比較f-URS與RLU治療＞1.5cm輸尿管上段結(jié)石的療效，發(fā)現(xiàn)RLU組術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于f-URS組，但術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間不如f-URS組。本研究結(jié)果顯示，RLU組與f-URS組一次手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，f-URS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較短，而RLU組術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率較高（100.0%）；與既往研究結(jié)果基本相符[8-9]。2種手術(shù)方法均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本組患者隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，筆者未對(duì)兩組患者術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率進(jìn)行比較。

為提高手術(shù)成功率，f-URS組患者術(shù)前預(yù)置雙J管2周，使其不適感和醫(yī)療費(fèi)用增加；f-URS碎石效率較低，手術(shù)時(shí)間和結(jié)石清除率受結(jié)石大小影響較大（f-URS組1例患者因結(jié)石較大而行二期輸尿管軟鏡治療），而RLU無需考慮結(jié)石大??；RLU組有3例患者術(shù)中因結(jié)石上移而改變術(shù)式，而f-URS可直達(dá)腎臟各盞進(jìn)行手術(shù)，無需擔(dān)心輸尿管結(jié)石移位；f-URS術(shù)后雖然復(fù)發(fā)率較高，但手術(shù)對(duì)局部解剖影響較小，可以多次手術(shù)，而RLU術(shù)后會(huì)導(dǎo)致局部組織粘連，再次手術(shù)的難度較大。

綜上所述，f-URS與RLU治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效相當(dāng)，各有優(yōu)點(diǎn)。RLU結(jié)石清除率高，而f-URS具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

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2016-01-12）

（本文編輯：陳丹）

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