何明亮 易銘佳 何永通 陳日朝 楊上帝 何若安 趙千山 羅民新

控制減壓與常規(guī)開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果比較

何明亮 易銘佳 何永通 陳日朝 楊上帝 何若安 趙千山 羅民新

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的危重疾病，傳統(tǒng)治療方式是急診開顱行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，該方法往往存在急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、術(shù)后大面積腦梗死等問題[1-3]。因此，如何減少手術(shù)并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量是神經(jīng)外科的研究重點(diǎn)。近年來各級(jí)醫(yī)院開始采取控制減壓術(shù)，本文就控制減壓與常規(guī)開顱減壓治療重型顱腦損傷的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年1月本院收治的86例重型顱腦損傷患者臨床資料，重型顱腦損傷參照我國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并具備手術(shù)指征：入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，昏迷，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；CT檢查提示為幕上病變，有腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫，血腫量＞30ml，腦池變窄或封閉，中線結(jié)構(gòu)移位＞5mm；年齡18～60歲；無原發(fā)性腦干損傷、重要器官嚴(yán)重疾患、失血性休克、呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)衰竭、凝血功能異常，且同意手術(shù)者。其中控制減壓治療44例為觀察組，常規(guī)開顱減壓治療42例為對照組；兩組患者性別、年齡、致傷原因和損傷類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.2 手術(shù)方式 （1）顱內(nèi)壓監(jiān)測：手術(shù)過程中根據(jù)患者受傷情況，均在兩組患者顱骨適當(dāng)部位鉆一小孔，于硬腦膜的骨窗緣處用穿刺針刺一小洞或切一小口，以剛好能置入顱內(nèi)壓探頭為準(zhǔn)，將顱內(nèi)壓探頭置入，測定初始顱內(nèi)壓值。（2）對照組：按照標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱快速減壓治療。（3）觀察組：參考潘氏階梯式控制減壓方法[5]，去除骨瓣后用咬骨鉗咬除蝶骨嵴，予20%甘露醇250ml靜脈滴注，呋塞米40～80mg靜脈推注，并增加吸氧濃度、過度換氣以降低顱內(nèi)壓，過度換氣時(shí)間約30min，再在硬腦膜下發(fā)藍(lán)處依次剪開幾個(gè)小口，緩慢放出血腫后，于外側(cè)裂附近硬膜上作弧形切口，將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭經(jīng)外側(cè)裂處放入顱底，深度＞2cm，緩慢釋放外側(cè)裂處的血性腦脊液和附近血腫，控制顱內(nèi)壓下降速度為10～15mmHg/10min；待顱內(nèi)壓下降至20mmHg以下，即可放射狀逐步剪開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫及壞死的腦組織，從而再次減壓，必要時(shí)作內(nèi)減壓，切除部分顳極腦組織。當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示持續(xù)在20mmHg以下，用人工硬膜減張修補(bǔ)縫合硬膜，并在側(cè)裂處置硬膜下引流管至顱底，常規(guī)關(guān)顱。若顱內(nèi)壓先降后升或清除血腫后腦組織外膨明顯，警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦梗死、腦腫脹或?qū)?cè)繼發(fā)血腫形成，應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT加以明確，再作進(jìn)一步處理。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后均予20%甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓；密切監(jiān)測中心靜脈壓；術(shù)后24～48h根據(jù)腸功能恢復(fù)情況予以鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，維持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開；積極預(yù)防感染；術(shù)后5d拔除監(jiān)測探頭，早期予以高壓氧、康復(fù)理療等；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、術(shù)后大面積腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生情況，顱內(nèi)壓值（初始及術(shù)后1、3、5d）以及格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，組別比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較采取單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓檢測結(jié)果比較 兩組患者初始顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓均明顯下降（均P＜0.01），且各時(shí)點(diǎn)均為觀察組低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者顱內(nèi)壓檢測結(jié)果比較（mmHg）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、術(shù)后大面積腦梗死出發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 術(shù)后隨訪1～12（6.0± 2.7）個(gè)月，按照GOS評估預(yù)后發(fā)現(xiàn)觀察組預(yù)后情況好于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

重型顱腦損傷患者多存在廣泛的腦挫裂傷、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫；因此，降低顱內(nèi)壓、清除血腫可有效減少腦功能受損，及時(shí)挽救生命。自Becker等[6]提出標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療單側(cè)急性幕上顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷后，該術(shù)式成為重型顱腦損傷急診手術(shù)的常規(guī)治療方法，并在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用。但是劉濤等[7]發(fā)現(xiàn)術(shù)中快速清除血腫會(huì)引起顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)驟變，從而引發(fā)腦組織缺血-再灌注損傷；此外，由于血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，可直接引起腦血管調(diào)控失常，導(dǎo)致腦血管通透性增加，進(jìn)一步加重腦腫脹。因此，當(dāng)術(shù)中顱內(nèi)壓驟降、壓力填塞效應(yīng)突然解除時(shí)，易發(fā)生急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和大面積腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接危及患者生命[8]。

然而，控制減壓術(shù)可實(shí)現(xiàn)對快速減壓的可控性，減輕嚴(yán)重并發(fā)癥。它以標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣術(shù)為基礎(chǔ)，利用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，對術(shù)中顱內(nèi)壓實(shí)現(xiàn)“可視化”，從而最大限度降低手術(shù)后缺血-再灌注損傷，減輕或減慢術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后腦梗死等并發(fā)癥。該術(shù)式多用于重型顱腦損傷的治療，其優(yōu)勢如下：（1）避免或減少術(shù)中因突然失去填塞效應(yīng)引起的血管損傷、板障出血或硬腦膜剝離，減少或避免遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生[9]；（2）硬腦膜分次逐級(jí)剪開，可避免快速減壓所致腦組織明顯移位，從而有效防止局部腦膨出形成；（3）因腦組織無明顯快速移位，腦血管無進(jìn)一步牽拉扭曲變形，可減少繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生率。李軍等[10]研究指出，控制減壓組患者術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出，術(shù)后腦梗死、顱內(nèi)感染、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于常規(guī)手術(shù)組；這與本研究結(jié)果一致，提示控制減壓術(shù)能有效減少急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、大面積腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料顯示，兩組患者初始顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)治療后，兩組患者顱內(nèi)壓均有所下降，且觀察組明顯低于對照組，這表明經(jīng)控制減壓術(shù)治療后，患者顱內(nèi)壓處于相對平穩(wěn)的下降狀態(tài)。分析原因，可能與術(shù)中壓力梯度變化較小，對腦組織血管起到保護(hù)作用，從而減輕腦組織水腫、減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等相關(guān)。此外，觀察組預(yù)后情況明顯好于對照組，這對患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)、生存質(zhì)量的的提高均有積極意義。

國內(nèi)外專家總結(jié)手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)如下[11]：（1）術(shù)中使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，控制顱內(nèi)壓下降速度，以10～15mmHg/ 10min為宜；（2）首次切開硬腦膜減壓時(shí)，開口宜小，以剛可放入吸引頭為佳；（3）分次剪開硬腦膜，待壓力降至20mmHg以下再完全敞開硬腦膜，位置應(yīng)避開血管較多區(qū)域；（4）當(dāng)顱內(nèi)壓居高不下時(shí)，不要急于減壓，可采取過度通氣、脫水和擴(kuò)大骨窗等措施緩解顱內(nèi)高壓；（5）敞開硬膜后，應(yīng)盡快止血，清除血腫及壞死的腦組織；（6）術(shù)中切除腦組織、施行內(nèi)減壓應(yīng)作為萬不得已的選擇。

綜上所述，本文證實(shí)在常規(guī)大骨瓣減壓基礎(chǔ)上行控制減壓術(shù)，可有效減少或避免術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、術(shù)后大面積腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果，改善患者預(yù)后，具有較好的應(yīng)用前景。

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2016-02-18）

（本文編輯：陳丹）

529023 江門市五邑中醫(yī)院神經(jīng)外科

何明亮，E-mail：iampet@126.com