唐圣桃

（郴州市第一人民醫(yī)院 神經內科，湖南 郴州 423000）

卵圓孔未閉是最常見的房間隔缺損，在正常人群中發(fā)生率約為25%[1]。另一方面，年齡＜55 歲的隱源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者卵圓孔未閉的患病率增加到40%～56%[2]。由于隱源性卒中患者常伴有卵圓孔未閉，因此卵圓孔未閉被認為是隱源性卒中的病因之一。卵圓孔未閉與隱源性卒中的相關性研究表明，卵圓孔未閉的部分形態(tài)學特征與隱源性卒中有關[3]。本研究根據患者的神經病學表現(xiàn)，評估并探討卵圓孔未閉有癥狀或無癥狀患者形態(tài)學特征的差異及其臨床意義，以期篩選發(fā)生隱源性卒中風險較高的患者。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對2018年1月—12月年156 例經食管二維超聲心動圖（transesophageal echocardiography, TEE）診斷為卵圓孔未閉的患者臨床資料進行回顧性分析。臨床和基線資料來自患者病歷。

1.2 方法

所有患者為竇性心律，由2 位對患者神經系統(tǒng)狀況不知情的心內科專家評估TEE 結果。所有測量采用3 個心動周期的測量平均值?；颊哂覀扰P位，咽部行利多卡因膠漿局部麻醉，食道探頭置于食管中下段距門齒約40 cm。應用實時三維（Live 3D）模式獲取卵圓孔三維圖像，應用功能鍵旋轉和切割三維圖像，獲取卵圓孔長度（LA）、高度（HA）、原發(fā)隔厚度（SP）和繼發(fā)隔厚度（SS）及間隔偏移距離（SED）（見圖1）。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以頻率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 經食管超聲心動圖檢查示意圖

2 結果

2.1 患者基線資料比較

本研究共納入156 例患者，其中有癥狀組64 例（短暫性腦缺血發(fā)作史24 例，隱源性卒中史40 例），無癥狀組92 例。兩組基線資料比較見表1。

2.2 兩組患者心臟結構和功能參數(shù)比較

兩組患者左房內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數(shù)和右房內徑均在正常范圍內，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者室間隔厚度、左室后壁厚度和左室舒張末期內徑比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有癥狀組增加。見表2。

2.3 兩組患者卵圓孔形態(tài)參數(shù)比較

與無癥狀組患者比較，有癥狀組患者卵圓孔高度、繼發(fā)隔厚度、間隔偏移距離升高（P＜0.05）。兩組患者卵圓孔長度和原發(fā)隔厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與無癥狀組患者比較，有癥狀組患者卵圓孔長/高比值較?。≒＜0.05）。有癥狀組伴發(fā)房間隔膨脹瘤（atrial septal aneurysm, ASA）的比例（37.5%）高于無癥狀組伴發(fā)ASA 的比例（11.9%）（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者心臟結構和功能參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組患者心臟結構和功能參數(shù)比較 （±s）

右房內徑/mm有癥狀組 64 33.9±4.7 11.8±1.3 11.9±2.3 45.8±4.4 29.3±4.7 64.3±8.2 32.1±4.7無癥狀組 92 34.2±5.0 10.1±1.7 9.3±1.1 42.2±5.8 28.7±3.9 65.7±9.1 31.8±2.9 t 值 0.378 6.593 9.414 4.195 0.868 0.297 0.984 P 值 0.706 0.001 0.001 0.007 0.387 0.323 0.135組別 n 左房內徑/mm室間隔厚度/mm左室后壁厚度/mm左室舒張末期內徑/mm左室收縮末期內徑/mm左室射血分數(shù)/%

表3 兩組患者卵圓孔形態(tài)參數(shù)比較 （±s）

表3 兩組患者卵圓孔形態(tài)參數(shù)比較 （±s）

伴發(fā)ASA（有/無）/例有癥狀組 64 3.0±0.7 9.5±2.1 3.1±0.4 2.5±0.6 6.1±1.2 8.3±1.2 24/40無癥狀組 92 2.1±0.4 10.1±3.1 5.8±1.1 2.4±0.5 3.4±0.9 4.2±1.3 11/81 t /χ2 值 10.180 1.348 16.050 1.131 18.780 19.990 14.150 P 值 0.001 0.180 0.001 0.250 0.001 0.001 0.002組別 n 高度/mm 長度/mm 長/高比值 原發(fā)隔厚度/mm繼發(fā)隔厚度/mm間隔偏移距離/mm

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)有癥狀組患者卵圓孔高度、繼發(fā)隔厚度和間隔偏移距離高于無癥狀組患者，這3 種參數(shù)均可用于評估間隔活動度。此外，有癥狀組患者ASA 發(fā)生率更高。盡管有癥狀組卵圓孔長度較短，但兩組比較無統(tǒng)計學意義。另一方面，有癥狀組患者卵圓孔長/高比值較低。結果表明，有癥狀卵圓孔未閉患者卵圓孔部分形態(tài)學特征及間隔異常。

隱源性卒中是指目前經過全面的檢查和診斷評估仍然無法明確病因的癥狀性腦梗死[2]。有研究報道[4]，缺血性卒中病史患者中，最常見的危險因素是血脂異常、吸煙、高血壓和出現(xiàn)卵圓孔未閉，雖然卵圓孔未閉是隱源性卒中的危險因素，但其較少單獨存在，通常伴有其他危險因素。此外，與正常人群比較，卵圓孔封閉后缺血性卒中的發(fā)生風險仍然較高[5]。上述發(fā)現(xiàn)表明，卵圓孔未閉患者缺血性卒中的發(fā)生可能是由多因素介導的，包括遺傳、止血劑的使用和卵圓孔的部分形態(tài)學特征。據報道，凝血酶原基因多態(tài)性、20210G/A 突變、凝血因子V Leiden 突變和載脂蛋白C3 基因多態(tài)性是缺血性卒中較為常見的病因[6]。卵圓孔未閉患者平均血小板體積是缺血性卒中的主要病因[7]。卵圓孔未閉和隱源性卒中患者深靜脈血栓形成的患病率也有所升高[8]。伴ASA 的卵圓孔未閉患者發(fā)生缺血性卒中的風險更高[9]。Meta 分析顯示，卵圓孔未閉可使卒中發(fā)生率增加1.83 倍，ASA 可使卒中發(fā)生率增加2.35 倍，而卵圓孔未閉和ASA 同時存在可使卒中的發(fā)生率增加4.96 倍[10]。卵圓孔未閉和ASA 同時存在還與患者臨床狀況的嚴重程度具有相關性，如多發(fā)性急性腦損傷[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，ASA 在有癥狀組患者中比例更高。此外，有癥狀組患者房間隔偏移距離明顯增加。房間隔活動度增加可通過機械引導下腔靜脈血流量經過卵圓孔進入左心房，進而增加矛盾栓塞的發(fā)生風險。

部分研究已對卵圓孔未閉和隱源性卒中的關系進行了評估。一項將36 例伴隱源性卒中的卵圓孔未閉患者與42 例偶然診斷為卵圓孔未閉的無癥狀患者進行對比的研究表明，隱源性卒中患者卵圓孔長度較短，分流血流量較大[12]。此外，GOEL 等[13]研究指出，與無癥狀患者比較，有癥狀患者卵圓孔長度更長、高度更高、與ASA 的合并發(fā)生率更高、右向左分流更大。另一項包括176 例患者的實驗表明，隱源性卒中患者卵圓孔直徑更大、長度更長、右向左分流更大、與ASA 的合并發(fā)生率更高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀組患者卵圓孔高度更高，長/高比值下降。

目前關于卵圓孔形態(tài)學特征與梗死體積關系的研究結果并不一致。2006年，一項研究對48 例伴隱源性卒中的卵圓孔未閉患者的彌散加權成像（DWI）和磁共振成像（MRI）結果進行分析，與單純卵圓孔未閉患者比較，伴ASA 的卵圓孔未閉患者多發(fā)性急性期DWI 病變更為常見，卵圓孔≥2mm 的患者發(fā)生DWI病變的趨勢增加，但DWI 和卵圓孔直徑與分流量無明顯關系[15]。另一方面，AKHONDI 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，DWI和T2MRI 評估的腦梗死體積與TEE 評估的房間隔偏移距離間存在相關性，但腦梗死體積與卵圓孔高度、長度及分流量無明顯關系。JUNG 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，用DWI評估梗死體積與卵圓孔未閉大小具有相關性。此外，首次卒中的嚴重程度和臨床結果也與卵圓孔直徑具有相關性，但是缺血性病變的結局與ASA 的存在無關[18]。

綜上所述，檢測繼發(fā)隔厚度、間隔偏移距離和卵圓孔高度有助于確定發(fā)生隱源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作風險較高的患者。