韓慧，馬超，趙鵬

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院 腦病科，天津 300400；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，天津 300052）

老年癲癇在癲癇人群中占主要比例，有研究表明，約25%的新發(fā)癲癇為老年人[1]，在病因、發(fā)作形式、診斷與鑒別診斷、治療等方面與其他年齡段均有所不同，尤其是發(fā)作形式常不典型，復(fù)雜多樣，容易誤診為腦血管病、暈厥、精神異常等。現(xiàn)報(bào)道天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院診斷的1 例老年局灶性癲癇發(fā)作。

1 臨床資料

患者，男性，90 歲，因陣發(fā)性左側(cè)肢體抽搐2 個(gè)月入院。臨床表現(xiàn)為左足有僵硬疼痛感，隨即左下肢不自主抽動(dòng)，持續(xù)約1 min 緩解，有時(shí)波及左上肢，無右側(cè)肢體抽動(dòng)，整個(gè)過程神志清楚，每日發(fā)作數(shù)次。既往有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史，無抽搐發(fā)作史，常規(guī)腦電圖正常。查體：左側(cè)肢體淺感覺減退，左側(cè)巴氏征弱陽性，余未見異常。顱腦MRI（見圖1）示：右側(cè)額葉片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影；考慮右額葉腦白質(zhì)水腫。16 h 視頻腦電圖監(jiān)測(cè)：間期，右側(cè)中額、中央?yún)^(qū)尖波散發(fā)，右側(cè)中額、中央?yún)^(qū)慢波頻發(fā)；發(fā)作期，表現(xiàn)為左下肢僵硬數(shù)秒后疼痛抽動(dòng)，有時(shí)伴有左上肢抽動(dòng)，意識(shí)清楚，持續(xù)約30 ～60 s 緩解。同期EEG 顯示，右側(cè)中額、中央?yún)^(qū)最先出現(xiàn)低幅慢波節(jié)律改變，波幅漸高，頻率漸慢，持續(xù)約30 ～60 s 恢復(fù)背景節(jié)律（見圖2）?？紤]皮層缺血致癲癇發(fā)作，予左乙拉西坦口服500 mg/次，2 次/d，阿司匹林抗血小板聚集、改善腦供血治療，3 d 后抽搐明顯減少。復(fù)查顱腦MRI 示：右側(cè)額葉異常信號(hào)，考慮缺血軟化灶。半個(gè)月后未再出現(xiàn)抽搐，逐漸減停左乙拉西坦。出院2 個(gè)月后隨訪，未再出現(xiàn)肢體抽搐，已?？拱d癇藥。

圖1 患者顱腦MRI

圖2 發(fā)作期腦電圖演變

2 討論

局灶性癲癇發(fā)作與短暫性腦缺血發(fā)作的界線不易劃分，兩者在發(fā)作形式上具有相似點(diǎn)，臨床上單純局部肢體抽搐起病患者常被誤診。研究提出，有癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)，腦電圖符合這種發(fā)作類型的癇樣放電，或符合癲癇綜合征的臨床表現(xiàn)和腦電圖特征可確診癲癇[2]。本例患者表現(xiàn)為：①突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間短；②發(fā)作頻繁，呈簇出現(xiàn)，發(fā)作形式刻板；③發(fā)作期腦電圖為右側(cè)額葉局部起源的異常癲癇樣電活動(dòng)，癥狀學(xué)、影像學(xué)及腦電圖均一致，癲癇診斷明確，考慮為額葉皮層缺血所致。臨床鑒別診斷困難時(shí)，需進(jìn)一步行長(zhǎng)程腦電監(jiān)測(cè)，老年癲癇中常規(guī)腦電圖的癇樣放電陽性率很低，而長(zhǎng)程視頻腦電圖示，隨著監(jiān)測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)，癇樣放電陽性率可高達(dá)88.4%[3]。發(fā)作期腦電圖改變是鑒別其他發(fā)作性疾病的主要依據(jù)，在老年癲癇診斷中具有不可替代的價(jià)值。老年癲癇有其特殊的發(fā)病因素，有資料統(tǒng)計(jì)，＞60%患者可以找到明確的病因，腦血管病是主要病因，占30%～44%。其次為腦腫瘤、感染、顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)變性病、自身免疫性疾病、代謝性疾病等。對(duì)一次的發(fā)作需要考慮是否由全身性疾病所激發(fā)，如低血糖、電解質(zhì)紊亂等，激發(fā)因素消除癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)，則不能診斷為癲癇。對(duì)已確診的患者，癲癇發(fā)作短期內(nèi)突然加重，需排除顱腦內(nèi)新發(fā)病變，如腦炎、腫瘤、急性腦梗死、腦出血等。老年癲癇發(fā)作類型中48%～68%為局灶性發(fā)作或局灶性繼發(fā)全面性發(fā)作，最多的是顳葉癲癇，第2 位是額葉癲癇[4]。由于額葉解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常因癥狀不典型或持續(xù)時(shí)間短而被漏診、誤診?？拱d癇藥物的選擇應(yīng)考慮合并的基礎(chǔ)病及自身代謝情況，選取安全性高、耐受性好及與其他基礎(chǔ)疾病治療藥物相互作用少的藥物，建議以一種藥物小劑量起始，盡量用較小劑量控制臨床發(fā)作，減少副作用，必要時(shí)定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。老年癲癇在致病因素、發(fā)作形式、共病及藥物治療方面與其他年齡段的癲癇患者有所不同，尤其是在病因?qū)W和發(fā)作形式上，與其他年齡段癲癇相比，局灶性發(fā)作更常見。臨床上應(yīng)與其他老年疾病相鑒別，避免誤診、漏診。