陳君燕，呂春秋，舒龍梅

（麗水市人民醫(yī)院 藥學(xué)部，浙江 麗水 323000）

痛風(fēng)是尿酸排出受阻、嘌呤代謝失衡使血尿酸異常升高造成的一種關(guān)節(jié)局部炎癥，具有發(fā)病率高、病程長、致殘率高等特點[1]。該病的病理特征為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、滑膜翳形成、細(xì)胞浸潤等，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，嚴(yán)重的可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形[2-3]。當(dāng)前痛風(fēng)也常見于心力衰竭（以下簡稱心衰）患者。主要在于心衰時機(jī)體攝氧障礙，導(dǎo)致無氧代謝增加，尿酸排出減少，糖原酵解增加，抑制腎小管分泌尿酸；同時腺嘌呤降解為次黃嘌呤和尿酸，使機(jī)體出現(xiàn)血尿酸升高、反復(fù)發(fā)作性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石，從而誘發(fā)痛風(fēng)的產(chǎn)生[4]。血清尿酸也是心衰患者心功能分級、代謝、血流動力學(xué)的有效預(yù)測指標(biāo)，可作為心衰患者死亡的獨立預(yù)測指標(biāo)。當(dāng)前治療心衰合并痛風(fēng)的方法比較多，但目前尚無特效療法[5-6]。特別是部分患者的病情比較危重，除了常規(guī)口服藥物治療外，也需要加強(qiáng)腸內(nèi)、腸外支持治療[7-8]。腸外支持治療雖然有一定的效果，但是持續(xù)效果不佳，且對機(jī)體有一定的負(fù)面作用[9]，特別是當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)儲備不足時，藥物與營養(yǎng)物質(zhì)的不良結(jié)合可產(chǎn)生不良反應(yīng)，從而有可能影響治療結(jié)果。腸內(nèi)飼管給藥能降低整個機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝和脂肪氧化，間接提高藥效[10-11]。本文探討腸內(nèi)飼管給藥對心衰合并痛風(fēng)患者預(yù)后的影響，以明確不同方法給藥的效果，為指導(dǎo)臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年6月—2018年12月麗水市人民醫(yī)院診治的心衰合并痛風(fēng)患者72 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心衰合并痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②NYHA 心功能分級Ⅱ、Ⅲ級；③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%；④醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究；⑤年齡18 ～60 歲，具有腸外腸內(nèi)支持治療指征；⑥入組前2 周未使用降尿酸藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②無法合作者，如精神病患者；③需要長期大量使用利尿劑的肝、腎疾病患者；④重度肥胖、惡性腫瘤放、化療及嚴(yán)重肝腎功能不全患者；⑤臨床資料不全者；⑥正在參加另外一項臨床藥物實驗者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n =36）

1.2 治療方法

常規(guī)治療：兩組都給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、螺內(nèi)酯、β 受體抑制劑、硝酸酯制劑、地高辛等；同時服用苯溴馬隆50 mg，1 次/d。對照組：給予腸外支持治療，通過鎖骨下靜脈導(dǎo)管輸入三合一全營養(yǎng)混合液，按105 ～126 kJ/kg計算每天所需的熱量（60%糖分、20%氨基酸、20%脂類物質(zhì)），另外根據(jù)患者每日所需補(bǔ)充Na+、K+、微量元素、維生素等物質(zhì)。觀察組：給予腸內(nèi)飼管給藥治療，治療第1 天予100 ml 生理鹽水自鼻飼管注入，第2 ～14 天予腸內(nèi)支持（支持物質(zhì)能量同對照組），以鼻飼管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液，滴速由30 ～50 ml/h 增加到100 ～150 ml/h。兩組均治療觀察14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評定：總有效率=（痊愈+顯效）/組內(nèi)例數(shù)×100%。痊愈為關(guān)節(jié)活動自如，血尿酸降至正常，心功能達(dá)到Ⅰ級，臨床癥狀消失；顯效為心功能提高Ⅰ級，但未達(dá)到Ⅰ級心功能，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動靈活，血尿酸較治療前降低10%以上；無效為無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。②治療前后患者的血清尿酸濃度。③治療前后急性生理和慢性健康（APACHE Ⅱ）評分及格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分。④治療前后白細(xì)胞介素-6（IL-6）與C 反應(yīng)蛋白（CRP）質(zhì)量濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.00 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

所有患者都順利完成治療，觀察組的總有效率為100.0%，與對照組的88.9%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.235，P=0.040），觀察組高于對照組。見表2。

2.2 兩組患者血清尿酸濃度的變化

兩組患者治療后血清尿酸濃度變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組；兩組患者治療后血清尿酸濃度低于治療前（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者GCS 與APACHE Ⅱ評分的變化

兩組患者治療后GCS 和APACHE Ⅱ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組GCS 評分低于對照組，APACHE Ⅱ評分高于對照組。兩組患者治療后的GCS 評分低于治療前（P＜0.05），APACHE Ⅱ評分高于治療前（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者CRP 與IL-6 質(zhì)量濃度的變化

兩組患者治療后血清CRP 與IL-6 質(zhì)量濃度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組；兩組患者治療后的血清CRP 與IL-6 質(zhì)量濃度均低于治療前（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組治療總有效率比較 （n =36）

表3 兩組治療前后血清尿酸濃度比較（n =36，μmol/L，±s）

表3 兩組治療前后血清尿酸濃度比較（n =36，μmol/L，±s）

組別 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 498.19±50.29 345.11±45.20 33.184 0.000對照組 489.11±40.22 402.11±50.39 20.742 0.000 t 值 0.872 12.334 P 值 0.198 0.000

表4 兩組治療前后GCS 評分與APACHE Ⅱ評分比較 （n =36，±s）

表4 兩組治療前后GCS 評分與APACHE Ⅱ評分比較 （n =36，±s）

GCS 評分 APACHE Ⅱ評分治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 22.03±2.58 15.10±2.11 14.966 0.000 6.09±1.55 9.67±1.44 13.984 0.000對照組 21.87±3.18 18.76±1.77 6.882 0.012 6.21±1.02 8.34±1.34 7.822 0.006 t 值 0.332 8.142 0.178 5.682 P 值 0.799 0.004 0.892 0.027組別

表5 兩組治療前后CRP 與IL-6 質(zhì)量濃度比較 （n =36，±s）

表5 兩組治療前后CRP 與IL-6 質(zhì)量濃度比較 （n =36，±s）

CRP/（mg/L） IL-6/（μg/L）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 60.33±15.39 10.11±3.19 46.703 0.000 108.22±19.59 45.69±8.19 26.915 0.000對照組 60.00±5.01 17.49±5.32 38.911 0.000 106.39±20.22 74.20±10.00 14.878 0.000 t 值 0.402 7.914 0.762 12.422 P 值 0.698 0.004 0.387 0.000組別

3 討論

痛風(fēng)多見于男性，是由于尿酸鈉晶體沉積在人體組織而導(dǎo)致的一種主要為關(guān)節(jié)表現(xiàn)的非特異性炎癥反應(yīng)[12]。而心衰時可興奮交感神經(jīng)，激活RAAS系統(tǒng)激活，從而影響尿酸濃度；并且心衰時心排血量減少，腎小管對尿酸鹽的再吸收增加，腎臟灌注不足，腎小球率過濾減少，也會使尿酸濃度升高，從而使心衰合并痛風(fēng)的發(fā)生概率顯著增加[13]。

藥物口服治療該病雖然有一定的效果，尤其是苯溴馬隆，可促使血尿酸更好地溶解，提高尿酸排泄量，從而實現(xiàn)血尿代謝改善的目的，但是藥效持續(xù)效果不佳[14]。腸外支持治療常出現(xiàn)堵塞、藥物毒副作用增加、藥效降低等問題。腸內(nèi)飼管給藥指的是直接將腸內(nèi)營養(yǎng)液、水分等輸入到患者的胃腸道，從而實現(xiàn)藥物治療目的的一種給藥方式[15]。其可保障腸道黏膜的完整性，降低病原體黏附于腸管上皮細(xì)胞，促進(jìn)局部血流增加，有利于腸蠕動，增加對藥物的吸收，避免細(xì)菌易位及菌群失調(diào)的現(xiàn)象[16]。本研究顯示，所有患者都順利完成治療，觀察組的總有效率為100.0%，高于對照組的88.9%；兩組治療后的血清尿酸水平都低于治療前，觀察組也低于對照組，表明腸內(nèi)飼管給藥能促進(jìn)降低患者血清尿酸水平，提高治療效果。

現(xiàn)代研究表明，心衰可導(dǎo)致在關(guān)節(jié)組織臟器中局部堆積尿酸鹽結(jié)晶，造成腎功能不全與破壞骨質(zhì)和軟骨結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致功能障礙，誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)生[17]。研究表明，由中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥是心衰合并痛風(fēng)的核心所在，在此過程中白細(xì)胞介素類細(xì)胞因子發(fā)揮非常重要的作用[18]。炎癥介質(zhì)的釋放能夠生成更多的血管舒張因子，擴(kuò)張血管，增強(qiáng)血管通透性，導(dǎo)致局部水腫。干預(yù)黃嘌呤氧化酶代謝也是延緩心衰進(jìn)展的重要途徑，有研究顯示苯溴馬隆能降低收縮壓，改善心衰伴高尿酸血癥患者心功能，也能改善機(jī)體心肌能量代謝，從而提高心肌收縮力、改善左心功能[19]。本研究顯示，治療后兩組的血清CRP 與IL-6 質(zhì)量濃度低于治療前，觀察組低于對照組，表明腸內(nèi)飼管給藥能更有效地降低機(jī)體炎癥介質(zhì)的含量。該方法能確?；颊叩玫匠渥愕臓I養(yǎng)，促進(jìn)心室重構(gòu)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，促使平滑肌細(xì)胞增殖，從而抑制炎癥因子的表達(dá)。

在衰竭的心肌組織中，高水平表達(dá)的黃嘌呤氧化酶可增進(jìn)內(nèi)皮功能障礙，引起氧化應(yīng)激，誘發(fā)高尿酸血癥[20]。兩者共同發(fā)病時，會抑制蠕動功能與胃腸道排空能力；特別是胃動力恢復(fù)的快慢與GCS 評分呈正相關(guān)。腸內(nèi)飼管給藥可促進(jìn)局部血流增加，免去藥物遭受感染的可能性，從而改善患者預(yù)后[21]。本研究顯示，兩組治療后的GCS 評分低于治療前，APACHE Ⅱ評分高于治療前。腸內(nèi)飼管給藥需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，要建立口服給藥數(shù)據(jù)庫并嵌入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)中，若只能通過飼管給藥時，操作過程中需要給予患者足夠的保護(hù)，在盡可能規(guī)律給藥的情況下監(jiān)測其血藥濃度，從而保障安全用藥[22-24]。

總之，腸內(nèi)飼管給藥能抑制心衰合并痛風(fēng)患者炎癥因子與尿酸的釋放，從而提高治療效果，改善患者的預(yù)后。