何喜軍 石 源 陳 劍 張峻峰
江蘇省江陰市人民醫(yī)院急診科,江蘇江陰 214400
嚴(yán)重創(chuàng)傷是急診外科常見的急危重癥,病情復(fù)雜、進(jìn)展快,致死、致殘率高。難以控制的創(chuàng)傷后出血仍然是導(dǎo)致受傷患者死亡的主要原因[1],文獻(xiàn)報(bào)道,創(chuàng)傷后早期(24h內(nèi))死亡的患者中,30%~40%死于難以控制的出血[2-3]。損傷控制性手術(shù)(damage control operation,DCO)和損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation,DCR),是救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵措施[4],盡早在急診搶救室輸注新鮮冰凍血漿(FFP)和紅細(xì)胞懸液(PRBC),減少創(chuàng)傷性凝血病(trauma induced coagulopathy,TIC)發(fā)生,為手術(shù)止血爭(zhēng)取時(shí)間極為重要[5]。2017年起,在急診科的建議下,由我院醫(yī)務(wù)科牽頭,與輸血科、手術(shù)麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)等科室一起制訂了新的急診輸血方案,應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治,取得較好的效果.現(xiàn)報(bào)道如下。
2015年1月~2018年12月江陰市人民醫(yī)院收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷行急診輸血的患者78例。所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷的嚴(yán)重創(chuàng)傷伴出血。(2)至少伴有以下一種癥狀:口唇面色蒼白、出冷汗、反應(yīng)淡漠、脈搏細(xì)速或微弱。(3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,包括:①收縮壓(systolic blood pressure,SBP)< 90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),心率(heart rate,HR)>100次/min;②液體復(fù)蘇(晶體液≥2L)后收縮壓仍<90mm Hg,心率仍>100次/min。(3)床旁超聲(FAST)、影像學(xué)檢查(X線片、CT)提示活動(dòng)性出血。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院前已行輸血治療;(2)入急診搶救室2h內(nèi)死亡;(3)既往有嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤、慢性肝腎功能不全。其中2015年1月~2016年12月的38例按照原輸血流程救治的患者納入常規(guī)治療組,2017年1月~2018年12月的40例采用新的急診輸血方案納入新方案治療組。常規(guī)治療組患者男31例,女7例;平均年齡(44.2±10.9)歲;入院時(shí)SBP(79.3±11.5)mm Hg;HR(112.50±20.46)次 /min;車禍傷23例,高處墜落傷9例,擠壓或刺砍傷6例。新方案治療組男32例,女8例;平均年齡(41.2±11.0)歲;入 院 時(shí) SBP(81.90±9.03)mm Hg;HR(108.56±17.06)次/min;車禍傷26例,高處墜落傷10例,擠壓或刺砍傷4例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 常規(guī)治療組 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)入急診搶救室,急診外科醫(yī)生評(píng)估病情,予以晶體液擴(kuò)容、止血措施;判斷需急診輸血,進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)檢測(cè),包括血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、血生化、血?dú)夥治?、輸血六?xiàng)等;開具輸血申請(qǐng)單、取血申請(qǐng)單,常規(guī)先取PRBC,派急診科護(hù)工送至輸血科。輸血科配好血制品后電話通知急診科,急診科護(hù)工再去取血制品。患者經(jīng)在搶救室輸血以及其他救治措施后,辦理住院手續(xù)并轉(zhuǎn)運(yùn)至下一個(gè)診療單元如手術(shù)室或ICU進(jìn)一步治療。下一個(gè)診療單元若需繼續(xù)輸血,要按照住院號(hào)重新開具輸血申請(qǐng)單、取血申請(qǐng)單送至輸血科,輸血科再次進(jìn)行交叉配血后提供血制品。
1.2.2 新方案治療組 建立由急診外科主導(dǎo),臨床外科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)、手術(shù)麻醉科、ICU、輸血科等科室組成的搶救團(tuán)隊(duì),實(shí)施早期急診輸血及救治方案。當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)入急診搶救室,急診外科醫(yī)生快速判斷后需輸血,立即啟動(dòng)急診輸血方案;(1)開具輸血相關(guān)指標(biāo)檢測(cè),輸血申請(qǐng)單、取血申請(qǐng)單,按照成比例輸血方案PRBC∶FFP比例為1∶1,電話通知輸血科,并準(zhǔn)備血小板、冷沉淀。(2)急診護(hù)士開通綠色通道,建立一個(gè)綠色通道就診號(hào)及條形編碼。在血檢驗(yàn)試管、輸血申請(qǐng)單、取血申請(qǐng)單上均貼上條形編碼,由專職護(hù)工將貼好編碼的輸血申請(qǐng)單、取血申請(qǐng)單送至輸血科。(3)輸血科在30min內(nèi)提供第一袋PRBC和FFP,交專職護(hù)工送回急診搶救室,再根據(jù)取血申請(qǐng)單要求的血制品單位數(shù)繼續(xù)配血,專職護(hù)工則負(fù)責(zé)往返取血,保證輸血不中斷。(4)經(jīng)外科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)積極處理,患者可轉(zhuǎn)運(yùn)至下一個(gè)診療單元去除出血原因(如摘除或修復(fù)出血器官、截肢、填塞等)或支持治療。(5)此時(shí)若急診已輸血單位數(shù)小于申請(qǐng)單位數(shù),首診醫(yī)生在門診病歷中記錄申請(qǐng)血制品單位數(shù),已輸注血制品單位數(shù),還余多少血制品單位數(shù)未輸可取,同時(shí)將貼好編碼的空白取血單由負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的急診護(hù)士與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接。接收科室如麻醉科、ICU醫(yī)生評(píng)價(jià)病情仍需繼續(xù)輸血,可以在貼好編碼的空白取血單上填寫需取血制品單位后送至輸血科取血。若急診申請(qǐng)輸血單位數(shù)已經(jīng)全部輸完,患者即將轉(zhuǎn)運(yùn)至下一科室并且仍可能繼續(xù)輸血,急診醫(yī)生再次開具輸血申請(qǐng)單送至輸血科,把貼好編碼的空白取血單交與下一個(gè)診療單元。接收科室操作步驟同前,保證輸血的持續(xù)性。(6)輸血期間每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能,血?dú)夥治?,根?jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整輸血成分及量。當(dāng)達(dá)到以下條件時(shí)停止輸血:活動(dòng)性出血停止;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,Hb>70g/L、PT<18s、APTT<40s、Fib>1.5g/L、PLT>50×109/L。
分別在入急診搶救室、輸血24h后監(jiān)測(cè)兩組患者Hb、PLT、PT、INR、APTT值。記錄兩組患者從急診醫(yī)生做出輸血決策至輸上第一袋PRBC和FFP的時(shí)間,即首次輸血時(shí)間;入院24h內(nèi)輸注FFP、PRBC數(shù)量。統(tǒng)計(jì)兩組患者住ICU時(shí)間和病死率。
表1 兩組患者入搶救室時(shí)、輸血24h后的血常規(guī)及凝血功能比較()
表1 兩組患者入搶救室時(shí)、輸血24h后的血常規(guī)及凝血功能比較()
組別 Hb(g/L) PLT(×109/L) INR APTT(s)常規(guī)治療組(n=38) 入搶救室時(shí) 92.03±25.68 107.84±31.60 1.46±0.60 46.04±8.87新方案治療組(n=40) 90.68±21.38 103.65±31.11 1.47±0.59 45.73±9.23 t 0.253 0.590 0.051 0.149 P 0.801 0.557 0.960 0.882常規(guī)治療組(n=38) 輸血24h后 85.55±20.59 97.34±22.37 1.45±0.42 44.17±8.57新方案治療組(n=40) 86.73±15.27 96.03±16.88 1.28±0.28 34.96±6.45 t 0.287 0.294 2.097 5.381 P 0.775 0.769 <0.05 <0.01
表2 兩組患者首次輸血時(shí)間及入院24h內(nèi)輸注FFP、PRBC數(shù)量比較()
表2 兩組患者首次輸血時(shí)間及入院24h內(nèi)輸注FFP、PRBC數(shù)量比較()
組別 n 首次輸血時(shí)間(min) FFP(mL) PRBC(U)常規(guī)治療組 38 59.13±12.40 1260.00±317.75 16.63±5.86新方案治療組 40 26.73±5.68 1520.00±291.01 15.13±5.49 t 14.964 3.746 1.172 P<0.01 <0.01 0.245
新方案治療組在入搶救室時(shí)的Hb、PLT、INR、APTT值與常規(guī)治療組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。新方案治療組輸血24h后的INR、APTT值較常規(guī)治療組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組Hb、PLT值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
新方案治療組首次輸血時(shí)間較常規(guī)治療組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。新方案治療組在入院24h內(nèi)輸注FFP數(shù)量較常規(guī)治療組明顯增多(P<0.01),但輸注PRBC數(shù)量與常規(guī)治療組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
新方案治療組住ICU時(shí)間明顯短于常規(guī)治療組(P<0.05)。兩組病死率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組患者住院時(shí)間及病死率比較
嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體激活凝血、纖溶和抗凝途徑,易出現(xiàn)凝血功能紊亂。文獻(xiàn)報(bào)道,創(chuàng)傷后早期接受液體復(fù)蘇之前即可發(fā)生創(chuàng)傷凝血?。═IC)[6-7]。纖溶亢進(jìn)是TIC的重要組成部分,最主要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是無(wú)法控制的大出血,失血性休克繼而死亡[8]。損傷控制性復(fù)蘇(DCR)是急診搶救室救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的主要措施,包括允許的低血壓、盡量減少晶體的使用和早期輸血方案實(shí)施[9]。急診搶救室大量晶體液復(fù)蘇,造成凝血因子的丟失、稀釋,加重凝血功能障礙,再合并低體溫、酸中毒,出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。早期實(shí)施輸血方案,輸注新鮮冰凍血漿(FFP)和紅細(xì)胞懸液(PRBC)等血液制品,補(bǔ)充凝血因子,減少晶體液復(fù)蘇,是防止凝血功能障礙,重建凝血機(jī)制的關(guān)鍵。如何盡早輸注PRBC、FFP,并縮短首次輸血時(shí)間是優(yōu)化急診輸血流程的重點(diǎn)。按照我院常規(guī)輸血方案救治存在以下問題:(1)急診科啟動(dòng)輸血方案慢,未安排專人送、取血制品;(2)輸血科機(jī)械按照急診取血單數(shù)量要求配血,不能按比例先各提供一袋PRBC和FFP,配血時(shí)間長(zhǎng);(3)急診科、輸血科及下一診療單元如手術(shù)室等缺乏互通,有效銜接的信息機(jī)制,使得下一診療單元需要繼續(xù)輸血時(shí)必須重復(fù)采血樣、配血等程序,不能保證輸血的持續(xù)性。常規(guī)治療組中有兩例患者從急診搶救室分別送至手術(shù)室和ICU后,中斷輸血時(shí)間>90min,均在24h內(nèi)死亡。新的急診輸血救治方案經(jīng)完善,效率得到顯著提高,主要體現(xiàn)在:(1)急診搶救室開通綠色通道,立即生成患者信息和條形編碼,實(shí)現(xiàn)“先搶救,后付費(fèi)”,節(jié)省掛號(hào)付費(fèi)時(shí)間;(2)急診外科醫(yī)生快速做出輸血決策。急診科醫(yī)生須快速準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)何時(shí)應(yīng)啟動(dòng)大規(guī)模輸血方案[9],是早輸血的首要步驟。輸血科快速響應(yīng),專人送、取血制品,也是縮短首次輸血時(shí)間的環(huán)節(jié)。新方案治療組輸注第一袋PRBC和FFP較常規(guī)治療組平均縮短約32min,這與Lim等[10]報(bào)道早期采用大量輸血方案(MTP)患者較非MTP患者輸注血液制品更迅速(41.7min vs 62.1min)相符;(3)以急診搶救室為平臺(tái),創(chuàng)傷中心團(tuán)隊(duì)搶救位置前移,救治效率提高,轉(zhuǎn)至下一診療單元做到醫(yī)護(hù)同時(shí)護(hù)送交接;(4)保證搶救期間能持續(xù)輸注血制品,不會(huì)因?yàn)樵\療單元的轉(zhuǎn)換而中斷輸血。
成分輸血,不同血制品按一定比例輸注也是新的急診輸血方案的要點(diǎn)。近年來,大量輸血方案被臨床越來越多應(yīng)用,目的是通過恢復(fù)血容量和治療貧血來維持組織灌注和氧供,提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治成功率[11]。目前方案中各血制品輸注比例仍存爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)胡世華等[12]報(bào)道等比例輸血(PRBC∶FFP=1∶1)能改善嚴(yán)重多發(fā)傷合并TIC患者的凝血指標(biāo),減少ICU住院時(shí)間。張更偉等[13]認(rèn)為將輸血配比控制在1∶2<FFP/PRBC≤1∶1較為合理,有利于提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者短期生存率(24h)。本研究中新方案治療組采用輸注PRBC∶FFP比例為1∶1;同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能,當(dāng)血小板<50×109/L時(shí)輸注血小板,F(xiàn)ib<1.5g/L時(shí)輸注冷沉淀。結(jié)果顯示輸血24h后的INR、APTT較常規(guī)治療組均明顯縮短(P<0.05),說明早期實(shí)施急診輸血方案,按1∶1比例輸注PRBC∶FFP,監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀、血小板,能明顯改善凝血功能和氧輸送,避免晶體液大量使用。損傷控制性復(fù)蘇中,血漿已取代晶體液成為外傷性失血性休克容量復(fù)蘇的主要手段[14],容量復(fù)蘇過程中大量使用晶體液會(huì)造成循環(huán)衰竭、腹腔間隔室綜合征、炎性介質(zhì)釋放和凝血功能紊亂等并發(fā)癥[15]。結(jié)果也顯示新方案治療組患者24h輸注FFP量較常規(guī)治療增多(P<0.05),主要是早期輸注FFP增加,但該組或者輸注血制品總量未增加,輸注PRBC量較常規(guī)治療組還有所減少,提示急診輸血效率得到提高,也減少了輸血相關(guān)的并發(fā)癥,如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等[16]。本研究結(jié)果顯示新方案治療組患者住ICU時(shí)間明顯縮短(P<0.05),這與早期實(shí)施急診輸血方案糾正凝血功能紊亂、休克、提高氧代謝,減少ICU內(nèi)膿毒癥、多臟器功能障礙的發(fā)生相關(guān)。
綜上所述,對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,早期實(shí)施急診輸血方案和止血等綜合救治措施,按一定比例輸注血制品(紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀),同時(shí)對(duì)凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)和評(píng)估,進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化輸血策略,能夠降低創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生,提高輸血效率。