方 芳

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院婦科,江蘇南京 211102

異位妊娠是婦科臨床常見的急腹癥[1]。異位妊娠患者易合并發(fā)生腹腔內(nèi)出血癥狀，導(dǎo)致患者發(fā)生失血性休克，對患者生命造成嚴重威脅[2-3]。針對休克患者及時予以快速補充血容量，及時輸入新鮮血液治療是搶救此類患者的關(guān)鍵。但受限于當(dāng)前的血源條件，患者往往在早期難以及時進行配血而導(dǎo)致?lián)尵葧r機被延誤[4]。而自體血液回輸治療方法則可有效解決臨床上血源不足的困境，從而及時挽救患者的生命[5]。腹腔鏡手術(shù)是臨床治療異位妊娠患者的首選術(shù)式之一。本研究主要探討異位妊娠腹腔出血患者采取腹腔鏡治療術(shù)中結(jié)合采用自體血液回輸治療的臨床療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院2017年1月～2019年12月收治56例異位妊娠腹腔出血患者作為研究對象?；颊吣挲g19～38歲，平均（28.1±4.2）歲，患者入院時停經(jīng)時間35～87d，平均（56.3±7.2）d?；颊呷朐壕儐柌∈焚Y料、查體以及進行輔助檢查明確診斷異位妊娠，納入患者腹腔內(nèi)出血量均≥500mL，腹痛至接受手術(shù)治療均≤24h，患者入院時均無發(fā)熱癥狀。術(shù)前患者及患者家屬均知曉研究內(nèi)容，并簽署手術(shù)知情同意書，簽署自體血液回輸治療協(xié)議。研究內(nèi)容經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

腹腔鏡治療術(shù)前采集受檢者肘靜脈血樣本10mL行血常規(guī)檢查、凝血功能、肝腎功能指標檢測，完善對患者各項相關(guān)檢查工作。進行腹腔鏡手術(shù)治療。選擇自體-3000P型血液回收機（北京京精醫(yī)療裝備有限公司）以及配套一次性吸引管與沖洗吸引器。以肝素25 000IU+生理鹽水500mL配置抗凝劑。完成裝置連接。

患者均于氣管插管下予以靜吸復(fù)合全身麻醉處理，CO2氣腹壓力控制＜12mm Hg。氣腹選擇臍孔作為第1氣腹穿刺孔，經(jīng)臍孔Trocar進行穿刺，腹腔鏡下選擇下腹兩側(cè)（麥氏點水平）作為第2、3穿刺孔，患者調(diào)整體位為頭低臀高體位。將腹腔鏡吸引器與血液回收機連接，進行負壓吸引，將患者腹腔內(nèi)血液吸至貯血器，吸血同時于吸血管道上注入抗凝劑，使抗凝劑和回收血液相混合發(fā)生抗凝作用。吸出血液于貯血器內(nèi)進行多層過濾處理后流入血液回收罐，回收血經(jīng)分離、清洗以及凈化處理后獲得濃縮紅細胞液，存于血液回收袋。在術(shù)中確定患者異位妊娠部位后，立即予以回輸自體血液，回收細胞碎片、游離血紅蛋白以及抗凝劑均分流至廢液袋。術(shù)中需迅速吸出患者腹腔內(nèi)的積血，同時仔細探查盆腔內(nèi)暴露病灶部位，結(jié)合患者病灶情況選擇手術(shù)，明確出血部位并夾住出血點止血。針對輸卵管妊娠患者，若患者年齡較大且無生育要求、輸卵管遭受嚴重破壞，臨床建議采用輸卵管切除術(shù)治療，沿患者輸卵管系膜對輸卵管進行電切至根部；針對年齡較小且具有生育要求、輸卵管病變程度較輕患者，臨床建議采取輸卵管開窗術(shù)治療，術(shù)中切開輸卵管并采用正壓沖洗水、分離妊娠物，針對創(chuàng)面活躍出血予以電凝止血處理。針對卵巢妊娠患者予以電刀切除部分卵巢，腹腔鏡下縫合卵巢并對出血點進行電凝止血處理；宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠患者予以電凝止血結(jié)合輸卵管間質(zhì)部切除手術(shù)，殘端予以電凝止血處理或采用可吸收縫合線進行縫合止血處理。56例患者中，納入23例患者行輸卵管開窗手術(shù)取出妊娠組織并行電凝止血；28例患者行輸卵管切除手術(shù)結(jié)合電凝止血處理或采用可吸收縫合線進行縫合止血處理，3例行卵巢妊娠組織切除手術(shù)，2例行子宮角楔形切除手術(shù)結(jié)合電凝止血處理。

自體血液回輸過程中，血液回輸機需自動記錄術(shù)中回收血量，在對血液進行清洗以及濃縮處理后，在回輸前機器自動打印患者回收血液容量，以供記錄與分析。術(shù)后需嚴密觀察患者各項生命體征變化以及血hCG水平變化。若患者術(shù)中盆腔積血、血凝塊較多，且回收的血液較少，無法維持患者術(shù)后血壓穩(wěn)定時，需考慮進行交叉配血結(jié)合異體血輸入治療。56例患者予圍術(shù)期預(yù)防感染治療。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者腹腔出血、回輸血量情況；比較患者手術(shù)前、手術(shù)后1d血常規(guī)檢查、凝血功能指標以及肝腎功能指標檢測情況；觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。血常規(guī)檢查、凝血功能指標以及肝腎功能指標均采用（）表示，組間比較行t檢驗，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 手術(shù)前后患者血常規(guī)檢查情況比較（）

表1 手術(shù)前后患者血常規(guī)檢查情況比較（）

血常規(guī) 術(shù)前 術(shù)后 t P白細胞計數(shù)（×109/L） 12.92±5.81 9.19±3.27 4.187 ＜0.05中性粒細胞絕對值（×109/L） 10.87±5.54 7.46±2.82 4.105 ＜0.05淋巴細胞絕對值（×109/L） 1.55±0.97 1.18±0.68 2.337 ＜0.05單核細胞絕對值（×109/L） 0.46±0.32 0.44±0.27 0.357 ＞0.05紅細胞（×1012/L） 3.22±0.57 2.88±0.49 3.385 ＜0.05血紅蛋白（g/L） 93.3±17.34 81.23±17.64 3.652 ＜0.05紅細胞壓積 0.28±0.05 0.25±0.04 3.506 ＜0.05血小板（×109/L） 224.38±85.6 164.26±60.25 4.298 ＜0.05

表2 手術(shù)前后患者凝血功能指標比較（）

表2 手術(shù)前后患者凝血功能指標比較（）

凝血常規(guī) 術(shù)前 術(shù)后 t P凝血酶原時間（s） 11.04±0.98 11.09±0.77 0.300 ＞0.05國際標準化比值 0.96±0.09 0.99±0.07 1.969 ＞0.05活化部分凝血活酶時間（s） 22.45±3.99 24.32±2.77 2.881 ＜0.05纖維蛋白原（mg/dL） 2.12±0.73 1.88±0.50 2.030 ＜0.05凝血酶時間（s） 16.16±1.53 15.53±0.92 2.641 ＜0.05 D-二聚體（ug/mL） 1.44±1.93 2.08±1.63 1.896 ＞0.05纖維蛋白原降解產(chǎn)物（mg/L） 4.29±5.04 6.49±4.88 2.347 ＜0.05

表3 手術(shù)前后患者肝腎功能指標比較（）

表3 手術(shù)前后患者肝腎功能指標比較（）

肝腎功能指標 術(shù)前 術(shù)后 t P丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L） 29.88±12.03 28.79±10.61 0.509 ＞0.05天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L） 22.05±8.53 21.08±8.71 0.595 ＞0.05肌酐（μmol/L） 78.24±10.99 75.63±12.28 1.185 ＞0.05尿素（mmol/L） 3.98±1.09 3.70±1.31 1.230 ＞0.05

2 結(jié)果

2.1 血液回輸治療結(jié)果

56例患者腹腔內(nèi)出血量為600～2100mL，平均（1165±240）mL；血液回收機進行回收洗滌回輸自體血量為350～ 1300mL，平均（800±175）mL。4例患者結(jié)合采用異體血輸入治療。

2.2 手術(shù)前后患者血常規(guī)檢查情況比較

患者術(shù)后白細胞、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、紅細胞、紅細胞壓積指標、血紅蛋白、血小板計數(shù)相比術(shù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者手術(shù)前后單核細胞絕對值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 手術(shù)前后患者凝血功能指標比較

患者術(shù)后活化部分凝血活酶時間相比術(shù)前明顯升高，患者術(shù)后纖維蛋白原、凝血酶時間相比術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者術(shù)后纖維蛋白原降解產(chǎn)物相比術(shù)前明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者其他凝血功能指標與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 手術(shù)前后患者肝腎功能指標比較

患者手術(shù)治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 自體血液回輸不良反應(yīng)情況分析

56例患者輸注自體血過程中及術(shù)后均未發(fā)生過敏反應(yīng)、發(fā)熱、出血、溶血等輸血不良反應(yīng)。

3 討論

異位妊娠是一類常見的婦科急腹癥，當(dāng)患者異位妊娠發(fā)生妊娠部位破裂時往往導(dǎo)致出血迅猛、患者失血速率加快，嚴重甚至對患者生命造成威脅。在近年來，臨床收治異位妊娠患者基數(shù)在不斷擴大，由異位妊娠導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡事件的發(fā)生率也在不斷升高。而隨當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)不斷更新與成熟，腹腔鏡手術(shù)也被廣泛應(yīng)用于異位妊娠患者臨床治療當(dāng)中，腹腔鏡手術(shù)治療具微創(chuàng)性、低出血量以及恢復(fù)迅速等多種優(yōu)點。異位妊娠合并失血性休克在過往被認為是手術(shù)禁忌證，但隨著當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)的更新、麻醉技術(shù)發(fā)展等，腹腔鏡手術(shù)在此類患者臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，研究認為，在進行有效抗休克處理同時，腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠并失血性休克患者的一種安全且可行的方法[6]。

臨床針對于異位妊娠破裂患者的搶救過程當(dāng)中，單純晶體以及普通膠體擴容治療難以滿足患者機體氧供需求，因此，針對此類患者的及時輸血治療是搶救的關(guān)鍵，若對患者的配血以及備血不及時，則易影響患者有效血液循環(huán)的維持，當(dāng)血源條件不足或患者自身為稀有血型時，勢必影響到對患者的臨床搶救，甚至對其生命安全造成嚴重威脅。自體血液回輸治療概念被提出至今已超過2個世紀，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的自體血液回輸治療措施自上世紀60年代被應(yīng)用，且后續(xù)該療法廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷、外科手術(shù)治療。自體血液回輸治療能有效減少患者治療過程對庫血需求，能提高對患者的救治成功率。該項技術(shù)發(fā)展至今，已出現(xiàn)結(jié)合收集、抗凝處理、清洗、濃縮以及回輸?shù)炔僮饔谝惑w的自動血液回收-回輸機[7]。自體血液回輸治療中，對于自體血的采集、洗滌以及濃縮過程均為連續(xù)完成，可方便臨床對于患者自體血的快速處理，同時有效避免與輸入庫血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

有臨床研究提示，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合自體血液回輸治療對于婦科出血急腹癥患者的治療具有重要價值，聯(lián)合自體血液回輸治療可促進手術(shù)的順利完成，患者無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥以及輸血治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。研究針對56例異位妊娠患者采取腹腔鏡治療術(shù)中結(jié)合采用自體血液回輸治療，結(jié)果提示，56例患者腹腔內(nèi)平均出血量為（1165±240）mL；血液回收機進行回收洗滌回輸自體血量為（800±175）mL，4例患者結(jié)合采用異體血輸入治療。患者術(shù)后白細胞、中性粒細胞絕對值、血紅蛋白、血小板計數(shù)相比術(shù)前均明顯降低，患者術(shù)后纖維蛋白原降解產(chǎn)物相比術(shù)前明顯更高。患者術(shù)后血常規(guī)指標處于正常范圍。患者術(shù)后活化部分凝血活酶時間相比術(shù)前明顯升高，患者術(shù)后纖維蛋白原、凝血酶時間相比術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者其他凝血功能指標與術(shù)前比較無明顯差異；且患者手術(shù)治療前后肝腎功能指標比較無明顯差異；患者輸注自體血液過程中及術(shù)后均未發(fā)生過敏反應(yīng)、發(fā)熱、出血、溶血等輸血不良反應(yīng)。本研究提示，自體血液回輸治療對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后血常規(guī)、凝血功能以及肝腎功能指標無明顯影響，自體血液回輸治療中，自體輸血裝置能收集患者術(shù)中的自體丟失血液，經(jīng)過及時處理后能快速回輸給患者，自體血液回輸治療無需經(jīng)過血型檢驗以及交叉配血，在腹腔鏡手術(shù)中能快速將血液輸送給患者，從而在術(shù)中快速糾正患者缺氧、缺血以及休克等癥狀。同時，在腹腔鏡下進行血液回收，術(shù)中打開的創(chuàng)口較小，回收自體血量相對較多，且回收血液基本不與外界相通，被污染的機會更小，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合自體血液回輸治療能節(jié)省血源并起到預(yù)防感染作用[10-11]。此外，也有研究提示，在異位妊娠手術(shù)治療中，針對患者采取自體血回輸治療與采取同種異體輸血治療的臨床療效無明顯差異，提示自體血回輸治療的臨床應(yīng)用安全性[12-14]。但需要注意的是，在針對異位妊娠患者采取自體血液回輸治療中，回輸血中不含有血小板、凝血因子且回輸血含有少量肝素，故患者在大量輸注自體血液時具有一定的凝血障礙風(fēng)險，易導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生出血傾向，臨床上應(yīng)加強對此類患者的圍術(shù)期觀察[15]。當(dāng)自體血液回輸血量較高時，臨床需要同時輸注新鮮血漿、清蛋白等及時補充凝血因子與血小板，以防止患者術(shù)后凝血障礙的發(fā)生。

綜上所述，臨床針對異位妊娠患者采用腹腔鏡手術(shù)結(jié)合自體血液回輸治療對患者血常規(guī)、凝血功能以及肝腎功能的影響較小，該治療方法安全性高，具有臨床推廣價值。