謝 靜 杜新全

四川省第四人民醫(yī)院病理科，四川成都 610016

近年來(lái)，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速[1-2]，據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第四位，我國(guó)甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)[3-4]。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理組織學(xué)類型[4]，其占比高達(dá)80%以上；而甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌，它是乳頭狀癌中的一個(gè)特殊亞型[5]。近年來(lái)，隨著人們健康意識(shí)的逐漸增強(qiáng)和檢查手段的增加，PTMC的診斷率逐年提高，已占到PTC的20%～42.8%[6-9]。

術(shù)中冰凍切片病理診斷對(duì)于乳頭狀癌的診斷起著非常重要的作用，尤其是在基層醫(yī)院，細(xì)針穿刺運(yùn)用受限的情況下，術(shù)中冰凍病理診斷有助于快速判斷病變性質(zhì)，從而使臨床醫(yī)生對(duì)于手術(shù)方式的選擇做出更好地判斷，使患者免受二次手術(shù)的傷害，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾，意義十分重大。因此，提高甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中冰凍病理診斷的準(zhǔn)確性，避免微小乳頭狀癌的漏診顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年6月～2019年12月收治的65例甲狀腺乳頭狀癌患者作為研究對(duì)象，其中男13例，女52例；年齡19～74歲，平均（40.6±8.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均因甲狀腺包塊或結(jié)節(jié)就診，并行術(shù)中冰凍病理檢查，同時(shí)做術(shù)后常規(guī)石蠟切片，這些病例均在術(shù)后石蠟和（或）免疫組化染色確診為乳頭狀癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后石蠟病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤樣增生、腺瘤等甲狀腺良性病變者，以及診斷為濾泡癌、髓樣癌等各種非乳頭狀癌的惡性腫瘤患者。將以上病例按照時(shí)間段不同分為兩組：改進(jìn)前組，即2015年6月～2017年12月的23例患者，其中男4例，女19例，年齡22～57歲，平均（38.6±8.3）歲，術(shù)后石蠟證實(shí)其中微小乳頭狀癌患者8例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者12例，腫瘤為多發(fā)/多灶者9例；改進(jìn)后組，即2018年1月改進(jìn)取材方法后～2019年12月的42例患者，其中男9例，女33例，年齡19～74歲，平均（41.6±8.8）歲，術(shù)后石蠟證實(shí)其中微小乳頭狀癌患者21例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者23例，腫瘤為多發(fā)/多灶者8例。兩組患者年齡、性別、術(shù)后是否為微小乳頭狀癌、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤是否為多發(fā)/多灶比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將改進(jìn)前后兩組與術(shù)中冰凍病理、術(shù)后石蠟病理診斷進(jìn)行比較。

改進(jìn)前組的甲狀腺標(biāo)本進(jìn)行病理取材時(shí)均要求垂直于甲狀腺被膜間隔4～5mm沿甲狀腺每個(gè)腺葉的長(zhǎng)軸從頂部到底部連續(xù)橫向切開進(jìn)行，仔細(xì)觀察并在可疑的灰白結(jié)節(jié)處取材，迅速制成厚度為5～6μm的冰凍切片，光學(xué)顯微鏡下觀察并診斷。剩余的結(jié)節(jié)及其他部分標(biāo)本做常規(guī)石蠟，放入4%中性緩沖福爾馬林進(jìn)行充分固定，經(jīng)脫水處理后制成3μm厚的常規(guī)石蠟切片，光學(xué)顯微鏡下觀察并診斷。如遇需行免疫組化染色輔助診斷者需避免使用做過(guò)冰凍的蠟塊。改進(jìn)后組的甲狀腺標(biāo)本冰凍切片取材方法應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的大小采取不同的方法：（1）針對(duì)直徑＜2cm的小結(jié)節(jié)，沿甲狀腺每個(gè)腺葉的長(zhǎng)軸從頂部到底部以小間距2mm連續(xù)橫向切開，觀察選取可疑病變處制片；（2）針對(duì)較大結(jié)節(jié)，沿冠狀面先縱向分為兩半，然后再沿長(zhǎng)軸從前到后以最小間距2mm連續(xù)橫向切開。石蠟切片方法與改進(jìn)前組石蠟切片方法一致。

將改進(jìn)前組的誤診、漏診例數(shù)、漏診率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及原因分析，并提出改進(jìn)方法及措施，尤其是取材方法的改進(jìn)，之后再收集改進(jìn)后組的相關(guān)數(shù)據(jù)，與改進(jìn)前組進(jìn)行比較分析及效果評(píng)價(jià)，從而能夠找出更好的方法來(lái)提高日常工作中甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中冰凍診斷的準(zhǔn)確性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)陳國(guó)璋教授總結(jié)的甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)作病理診斷結(jié)果判讀。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。①核呈卵圓形，而非圓形；②核擁擠重疊，無(wú)極性，呈“上竄下跳”改變；③核染色質(zhì)蒼白、透明、毛玻璃樣，或存在明顯核溝；④砂粒體。（2）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。①流產(chǎn)型乳頭；②大部分濾泡拉長(zhǎng)或形狀不規(guī)則；③深染的膠質(zhì)；④核內(nèi)假包涵體；⑤濾泡腔內(nèi)多核組織細(xì)胞[10-11]。

診斷PTC的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)：≥3條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條主要標(biāo)準(zhǔn)加≥4條次要標(biāo)準(zhǔn)。

按照以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)改進(jìn)前后各組冰凍切片和石蠟切片的診斷結(jié)果進(jìn)行比較，以術(shù)后石蠟病理診斷確認(rèn)為乳頭狀癌，或者經(jīng)免疫組化染色證實(shí)為乳頭狀癌者作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。判讀結(jié)果有以下幾種：（1）確診，冰凍切片與石蠟切片診斷結(jié)果保持一致；（2）誤診，冰凍切片診斷為乳頭狀癌，而石蠟切片和免疫組化均未能診斷；（3）漏診，冰凍切片未診斷乳頭狀癌，而石蠟切片發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌；（4）延遲診斷，冰凍切片結(jié)果無(wú)法判斷病變是否為乳頭狀癌，需待石蠟切片診斷，而石蠟切片和免疫組化均證實(shí)為乳頭狀癌。

表1 改進(jìn)前組與改進(jìn)后組術(shù)中冰凍與術(shù)后石蠟結(jié)果符合情況比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

改進(jìn)前后兩組冰凍與石蠟切片診斷符合情況比較見表1。

改進(jìn)前組（2015年6月～2017年12月）中23例患者的術(shù)中冰凍與術(shù)后石蠟結(jié)果符合情況為：確診18例，漏診2例，誤診0例，延遲診斷3例。冰凍切片病理診斷的確診率為78.26%，漏診率為8.70%，延遲診斷率13.04%。

具體分析冰凍與石蠟切片診斷不符合病例及延遲診斷病例的原因：其中漏診2例均為微小乳頭狀癌，其中1例直徑為0.1cm，1例為0.2cm，且基礎(chǔ)病變?yōu)闃虮臼霞谞钕傺住?例延遲診斷均為疑難病例。

我科于2018年1月起對(duì)取材方法進(jìn)行了優(yōu)化，改進(jìn)后組（2018年1月～2019年12月）中42例患者的術(shù)中冰凍與術(shù)后石蠟結(jié)果符合情況為：確診40例，漏診0例，誤診0例，延遲診斷2例。其中2例延遲診斷原因?yàn)橐呻y病例。冰凍切片病理診斷的確診率達(dá)到95.23%，較改進(jìn)前組有了明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；漏診率和延遲診斷率分別降為了0和4.76%，較改進(jìn)前組均有了明顯降低。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌相對(duì)于頭頸部惡性腫瘤來(lái)說(shuō)發(fā)病率很高，多數(shù)情況下腫瘤為單發(fā)，偶可見多發(fā)。因甲狀腺微小乳頭狀癌的體積相對(duì)較小，也很少引起明顯自覺癥狀，故不易被發(fā)現(xiàn)，因此，臨床上也將該疾病稱為隱匿性癌[12]。術(shù)中冰凍病理檢查對(duì)于診斷甲狀腺乳頭狀癌有著明顯的優(yōu)勢(shì)，如用時(shí)較短，診斷準(zhǔn)確率較高，這些都使得外科醫(yī)生比較容易接受并依靠這一術(shù)中急會(huì)診手段，這樣就能更好地為手術(shù)范圍及手術(shù)方案的選擇提供了有力的參考依據(jù)。所以說(shuō)術(shù)中冰凍病理診斷在甲狀腺乳頭狀癌診斷中具有十分重要的臨床意義[13]。

本研究結(jié)果顯示改進(jìn)前組甲狀腺乳頭狀癌的冰凍病理準(zhǔn)確率達(dá)78.26%，甲狀腺微小乳頭狀癌由于體積小,不易被發(fā)現(xiàn)，且冰凍切片影響因素多，甚至產(chǎn)生很多假象，導(dǎo)致其在術(shù)中冰凍病理診斷中更容易出現(xiàn)誤診、漏診、延遲診斷等情況，所以提高該病在術(shù)中冰凍切片中的準(zhǔn)確率，避免漏診誤診等情況的出現(xiàn)對(duì)于病理醫(yī)生來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。

想要提高甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中冰凍切片病理診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)避免微小乳頭狀癌的漏診，以下三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須要做好。

3.1 優(yōu)化大體取材方法

根據(jù)結(jié)節(jié)的大小不同采取不同的取材方法：針對(duì)直徑＜2cm的小結(jié)節(jié)，沿甲狀腺每個(gè)腺葉的長(zhǎng)軸從頂部到底部以小間距2mm連續(xù)橫向切開，觀察選取可疑病變處制片。而針對(duì)較大結(jié)節(jié)（直徑＞2cm），可沿冠狀面先縱向分為兩半，然后再沿長(zhǎng)軸從前到后以最小間距2mm連續(xù)橫向切開。通過(guò)這種取材方法的改進(jìn)，可以更容易觀察到病變部位，特別是微小病變，再對(duì)每個(gè)可疑病灶進(jìn)行取材。改進(jìn)前組中有2例直徑為1～2mm的微小乳頭狀癌出現(xiàn)漏診，分析原因，在于之前的取材方式間隔距離太大，很難發(fā)現(xiàn)這種微小病灶，導(dǎo)致漏診。通過(guò)改進(jìn)取材方法后，改進(jìn)后組的漏診率明顯降低。我們得出經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于微小乳頭狀癌病理標(biāo)本的取材，剖面越薄才越有利于發(fā)現(xiàn)病變，這樣可以有效降低微小乳頭狀癌的漏診率。

3.2 提高診斷水平

在常規(guī)石蠟切片中，甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于細(xì)胞核的標(biāo)準(zhǔn)尤為重要，如毛玻璃樣核、核溝、核內(nèi)假包涵體，但是在冰凍切片中，很多時(shí)候并不出現(xiàn)這些核的典型表現(xiàn)，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假象導(dǎo)致誤診。袁靜萍等[14]對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的診斷經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，主要概括有兩點(diǎn)：（1）腺體在纖維間質(zhì)中呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式（擴(kuò)張僵硬的腺體，而非萎縮的腺體）。（2）核的特征。核的突然增大，核的參差不齊，“上上下下”，核擁擠，核的異形拉長(zhǎng)等；而毛玻璃核、核溝、核內(nèi)包涵體等這些特征不作為術(shù)中冰凍診斷乳頭狀癌的標(biāo)準(zhǔn)。甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)中冰凍診斷中最容易導(dǎo)致漏診的類型為微小乳頭狀癌，尤其在有橋本氏甲狀腺炎背景時(shí)更應(yīng)仔細(xì)尋找病變。病理醫(yī)生要不斷提高自身的診斷水平，充分理解乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)識(shí)到冰凍切片下的各種形態(tài)變化，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，為臨床提供準(zhǔn)確可靠的術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果。

3.3 與臨床醫(yī)生充分溝通

如遇疑難病例診斷不能明確者，切勿強(qiáng)下結(jié)論，此時(shí)需與臨床醫(yī)生做好充分溝通，可發(fā)出延遲診斷的病理報(bào)告，避免誤診的發(fā)生，以免因此而給手術(shù)醫(yī)師帶來(lái)錯(cuò)誤信息，導(dǎo)致手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤，進(jìn)而給患者造成傷害。

綜上所述，術(shù)中冰凍病理診斷對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌患者的病情處理及手術(shù)方式選擇上具有非常重要的意義和作用，但由于冷凍切片的各種局限性，對(duì)病理醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一件非常具有挑戰(zhàn)性的工作[15]，因此需要不斷提高術(shù)中冰凍的準(zhǔn)確率，降低漏診和誤診率，可通過(guò)優(yōu)化取材方法，提高病理診斷水平，與臨床醫(yī)生做好溝通交流等方法和措施，為臨床提供更加準(zhǔn)確可靠的診斷結(jié)果，從而更好地為患者服務(wù)。