任鳳蘭 楊連杰 劉玉春

不孕癥是育齡期婦女的常見(jiàn)病，其發(fā)生率為7%～10%[1]。其中輸卵管阻塞是導(dǎo)致不孕的主要原因之一，其發(fā)病率約占不孕癥的40%[2]。尤其隨著沙眼衣原體、淋病奈瑟菌等性傳播疾病感染的增加，人流人群的年輕化，輸卵管梗阻、粘連、積水的發(fā)病率也有上升趨勢(shì)。目前，針對(duì)輸卵管近端的阻塞，臨床上主要采用輸卵管介入復(fù)通術(shù)治療。術(shù)中利用微導(dǎo)絲，直達(dá)病灶，疏通梗阻的輸卵管，具有簡(jiǎn)便、快捷、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)，輸卵管介入復(fù)通術(shù)術(shù)后再次粘連的發(fā)生率較高，從而降低了術(shù)后妊娠率，且有異位妊娠的可能。我院采用中西醫(yī)結(jié)合防治輸卵管介入復(fù)通術(shù)后再粘連，取得了滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年5月—2017年6月本院門(mén)診輸卵管近端阻塞的患者80例，年齡22～35歲；不孕年限最長(zhǎng)為9年，最短為1年。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為2組，即治療組和對(duì)照組各40例。2組患者在年齡、病程、復(fù)通術(shù)前阻塞輸卵管數(shù)目方面比較均無(wú)明顯差異，具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》中不孕癥診斷：女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕者稱不孕癥，其中既往從未有過(guò)妊娠史者稱為原發(fā)性不孕；既往有過(guò)妊娠史，之后未避孕連續(xù)12個(gè)月未孕者為繼發(fā)性不孕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡22～35歲，符合不孕癥診斷；②經(jīng)子宮輸卵管造影檢查確診為輸卵管近端(間質(zhì)部或峽部及峽-壺腹部)阻塞的患者；③行輸卵管介入復(fù)通術(shù)治療，術(shù)中確診阻塞的輸卵管復(fù)通者；④在知曉本研究的過(guò)程、目的的情況下自愿簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①男方因素導(dǎo)致不孕者；②由于遺傳因素、生殖系統(tǒng)發(fā)育異常、排卵障礙、免疫因素所致的不孕；③因輸卵管結(jié)扎、手術(shù)而導(dǎo)致近端輸卵管阻塞患者；④輸卵管成形手術(shù)史者；⑤生殖器、盆腔急性感染期；⑥合并有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥，或伴有盆腔結(jié)核者；⑦合并心腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或有精神、心理疾病患者；⑧過(guò)敏體質(zhì)或?qū)κ褂盟幬镞^(guò)敏者；⑨同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組：于月經(jīng)干凈第3天，行輸卵管介入復(fù)通術(shù)，術(shù)中復(fù)通阻塞的輸卵管后，經(jīng)導(dǎo)管注入復(fù)合液(糜蛋白酶針4 000 U、慶大霉素針80 000 U、地塞米松注射液5 mg和生理鹽水15 ml)。術(shù)后予抗感染、止血治療。在術(shù)后第3 天、下次月經(jīng)干凈后第3天再次行輸卵管通液1次(用復(fù)合液同前)，防止輸卵管再次粘連阻塞。治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后陰道出血干凈2 d后開(kāi)始應(yīng)用中藥通脈散結(jié)湯(丹參15 g，桃仁9 g，紅花12 g，熟地黃12 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎12 g，黃芪15 g，白術(shù)12 g，敗醬草15 g，澤蘭12 g，甘草9 g)，1劑/d，煎汁500 ml，其中100 ml保留灌腸，余早晚分服，經(jīng)期停用。20 d為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。囑所有患者治療期間避孕。

1.5.2 觀察指標(biāo)治療結(jié)束12個(gè)月后比較2組患者妊娠情況；如未妊娠者復(fù)查造影，了解輸卵管情況，觀察其臨床治療有效率。

1.5.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床妊娠：超聲檢查可見(jiàn)妊娠囊者[3]。痊愈：患者正常宮內(nèi)妊娠；有效：輸卵管疏通但未妊娠；無(wú)效：復(fù)查造影顯示同側(cè)輸卵管通暢情況沒(méi)有任何變化。總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后總有效率比較對(duì)照組總有效率為67.5%，治療組總有效率為87.5%，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者妊娠率比較治療結(jié)束后隨訪12個(gè)月，其中對(duì)照組成功妊娠12例，妊娠率為30.0%；對(duì)照組成功妊娠8例，妊娠率為20.0%；雖然治療組妊娠率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

正常受孕需要精子通過(guò)宮腔進(jìn)入輸卵管，與卵子結(jié)合，形成受精卵。之后受精卵再通過(guò)輸卵管到達(dá)宮腔著床。輸卵管無(wú)論在受精卵的形成，還是受精卵的運(yùn)送方面都起著很重要的作用。任何原因引起的輸卵管功能、結(jié)構(gòu)的變化，必將影響精卵結(jié)合而導(dǎo)致不孕癥。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕的主要病機(jī)是氣滯血瘀[4]。濕熱或寒濕之邪侵犯胞脈胞絡(luò)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢、胞脈瘀阻不通，胎元難成而不孕。故化瘀理氣、調(diào)達(dá)胞脈是其基本治療大法。

輸卵管阻塞性不孕，應(yīng)根據(jù)輸卵管阻塞的部位及程度采用不同的治療方法。目前，針對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端的粘連、梗阻與積水，主要采用宮腹腔鏡手術(shù)治療；針對(duì)輸卵管近端的粘連、梗阻，主要采用輸卵管介入復(fù)通術(shù)。輸卵管介入復(fù)通術(shù)利用微導(dǎo)絲，直接到達(dá)病灶部位，利用機(jī)械力疏通梗阻的輸卵管。輸卵管通液術(shù)作為一種檢查輸卵管通暢度的手段，通液時(shí)應(yīng)用抗炎、防粘連藥物，可促進(jìn)粘連組織的溶解分離、輸卵管結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，故還有一定的治療作用。本研究中，輸卵管通液采用由糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松所組成的復(fù)合液，其中慶大霉素為廣譜抗生素；糜蛋白酶可消炎、消腫，有促進(jìn)壞死組織吸收、凈化創(chuàng)面的作用；地塞米松能抗炎、抗過(guò)敏，可減少炎性滲出及抑制纖維細(xì)胞增生及肉芽組織的形成。

但輸卵管阻塞性不孕癥多為慢性炎癥所引起，單獨(dú)用抗生素效果不佳。目前臨床報(bào)道，中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管阻塞性不孕效果顯著[5，6]。本研究所用通脈散結(jié)湯由丹參、桃仁、紅花、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、黃芪、白術(shù)、敗醬草、澤蘭、甘草組成。本方是我院多年臨床經(jīng)驗(yàn)方，結(jié)合臨床效果與現(xiàn)代藥理研究而組成[7]。前期試驗(yàn)采用通脈散結(jié)湯配合輸卵管介入復(fù)通術(shù)治療氣滯血瘀型輸卵管近端阻塞性不孕效果顯著[7]，觀察治療半年后患者治療前后癥狀積分、治愈率和總有效率，治療組均明顯高于對(duì)照組。

中藥保留灌腸是中醫(yī)特色治療，具有悠久歷史，較多報(bào)道都認(rèn)為在治療輸卵管阻塞性不孕方面中藥保留灌腸有很大的優(yōu)勢(shì)[8，9]。中藥保留灌腸既可以避免中藥經(jīng)肝腎代謝、到達(dá)病灶血藥濃度小的缺點(diǎn)， 又能利用直腸與盆腔內(nèi)臟器距離近的優(yōu)勢(shì)，有利于藥物通過(guò)直腸黏膜吸收轉(zhuǎn)運(yùn)，從而最大程度直達(dá)病所，最終起到增強(qiáng)藥效、改善局部血液循環(huán)及組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)炎癥的吸收、松解慢性粘連之功效。

本研究觀察通脈散結(jié)湯聯(lián)合子宮輸卵管通液術(shù)應(yīng)用于所有證型輸卵管介入復(fù)通術(shù)患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束12個(gè)月后，對(duì)照組總有效率為67.5%，治療組總有效率為87.5%，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果提示，輸卵管介入復(fù)通術(shù)對(duì)于輸卵管近端阻塞性不孕有較好的治療效果，術(shù)后采用通液術(shù)具有一定的防止再次粘連作用，但采用通液術(shù)加中藥灌腸的方法，中西醫(yī)結(jié)合治療效果更佳。在妊娠方面，對(duì)照組成功妊娠12例，妊娠率為30.0%；對(duì)照組成功妊娠8例，妊娠率為20.0%；雖然治療組妊娠率高于對(duì)照組，可能因觀察病例較少或存在其他不孕原因，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究過(guò)程中，2組患者均未發(fā)生異位妊娠，治療前后患者血、尿、便常規(guī)檢查，心、肝、腎功能檢查均未見(jiàn)明顯異常，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，再次證明了其安全性。

本研究表明，在利用輸卵管介入復(fù)通術(shù)機(jī)械性迅速松解輸卵管近端粘連的前提下，利用通脈散結(jié)湯灌腸聯(lián)合通液術(shù)，中西醫(yī)結(jié)合，化瘀理氣，調(diào)達(dá)胞脈，可以有效防止術(shù)后再粘連的發(fā)生，值得臨床推廣。