張串串 張闖闖 韓海濤 張琳菡

肛腸科是專門研究消化末端的器官所發(fā)生疾病的科學(xué)，范圍在肛門至直腸8～12 cm。臨床工作繁忙，在臨床教學(xué)中教學(xué)時間少，而教學(xué)內(nèi)容繁雜，專業(yè)技能要求較高，需要整合肛腸學(xué)科的解剖、生理、病理、藥理、西醫(yī)肛腸外科等多方面的專業(yè)知識[1]。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式僅向?qū)W生簡單介紹患者病情及診療經(jīng)過[2]，不能使學(xué)生產(chǎn)生很深刻的印象，而CBL教學(xué)模式，是以實際病例為題材，讓學(xué)生產(chǎn)生討論，自我學(xué)習(xí)，鍛煉了在面對真實的臨床情況下獨立分析和解決問題的能力，加強(qiáng)了學(xué)生的臨床綜合技能培養(yǎng)和訓(xùn)練，使學(xué)生為日后迎接工作上的挑戰(zhàn)做好準(zhǔn)備。通過近兩年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，將CBL教學(xué)模式引入肛腸科臨床實習(xí)生的教學(xué)中，把傳統(tǒng)的教學(xué)課程轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)式或體驗式，對臨床教學(xué)模式改革具有重要意義。具體實施情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年5月—2020年2月分配至我科的臨床實習(xí)生50人隨機(jī)分為2組，CBL教學(xué)組25人，男生10人，女生15人；平均年齡(21.3±0.5)歲。傳統(tǒng)教學(xué)組25人，男生10人，女生15人；平均年齡(21.6±0.4)歲。2組學(xué)生在性別比例、年齡方面均無差異，具有可比性。

1.2 研究方法試驗組為CBL教學(xué)模式，帶教老師進(jìn)行臨床知識普及后，挑選合適的病例，讓實習(xí)生自行進(jìn)行病史采集，?？茩z查，經(jīng)自由討論后擬定治療方案，手術(shù)的患者給予常規(guī)換藥，針對臨床出現(xiàn)的學(xué)生疑惑問題，讓學(xué)生自行討論擬定解決方案，后由帶教老師給予指導(dǎo)性建議；對照組為傳統(tǒng)教學(xué)模式，實習(xí)生跟隨帶教老師每日例行查房，每月定期授課培訓(xùn)，但沒有針對病例的自行診斷及討論。

1.2.1 CBL的應(yīng)用依照2009年第1版《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)》[3]中關(guān)于肛腸的為準(zhǔn)，經(jīng)中醫(yī)外科教研室的教師們及肛腸科帶教老師們的共同討論，決定以肛腸科的4個常見病為本次試驗的病種，即痔瘡、肛周膿腫、肛瘺、肛裂；這4種病的發(fā)病率涵蓋了肛腸外科病中的90%以上。CBL所用的病案需符合上述4種病種，能夠遵行醫(yī)院的管理規(guī)定，配合實習(xí)生的臨床診療，并能夠接受?？茩z查及相關(guān)檢驗。對于剛進(jìn)入科室的實習(xí)生，帶教老師先進(jìn)行4種疾病的全面講解，有合適病例入院后，由帶教老師陪同，實習(xí)生進(jìn)行病例詢問、?？茩z查，不足處由帶教老師補(bǔ)充詢問，搜集患者資料后，針對檢查及檢驗結(jié)果，實習(xí)生進(jìn)行自由討論后擬定具體診斷、治療方案，術(shù)后給予換藥，由帶教老師給予指導(dǎo)性建議。

1.2.2 OSCE考核方法實習(xí)生出科考核時，由肛腸科帶教老師組選出考核人，一般為5人，進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)[4]。病史采集、?？茩z查、疾病分型診斷、治療方法、術(shù)后換藥等設(shè)置5處考站，每處考站設(shè)置考核人1名，考試均為口述作答。病案由科室從在院患者中隨機(jī)挑選，實習(xí)生經(jīng)隨機(jī)安排患者后，分別從第一站至第五站口述作答。對于第二站?？茩z查和第五站術(shù)后換藥，若患者已行手術(shù)或者未行手術(shù)，以患者的實際病情的理論形式作答，即術(shù)后患者術(shù)前的可能專科檢查，或未手術(shù)患者術(shù)后可能的換藥流程。每個考站盡量相鄰，以便按時換站及確?？荚噧?nèi)容保密；每站考試時間約為5 min，主考教師根據(jù)考核表細(xì)則要求進(jìn)行評分，每站考核評分均為20分，總分100分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，主觀評價資料采用綜合分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 依據(jù)檢驗結(jié)果中顯示的伴隨概率值，確定置信區(qū)間的合理性，從而判斷CBL和傳統(tǒng)臨床教學(xué)質(zhì)量的差別。

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果評價在病史采集、術(shù)后換藥的評分上，CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組無顯著性差異(P>0.05)；在?？茩z查、疾病分型診斷、治療方法的評分上，CBL教學(xué)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 教學(xué)法問卷調(diào)查實習(xí)生考核結(jié)束后，發(fā)放調(diào)查問卷，內(nèi)容是：你認(rèn)為比較好的臨床教學(xué)方式是什么？共發(fā)放調(diào)查問卷50份，收回50份；經(jīng)過CBL培訓(xùn)的25名實習(xí)生中有24(96.0%)人對新的教學(xué)方法比較滿意，有1人(4.0%)認(rèn)為應(yīng)該CBL結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式；在傳統(tǒng)教學(xué)組的25人中，有15人(60.0%)想嘗試CBL教學(xué)模式，有10人(40.0%)希望帶教老師能夠主動地盡量多地傳授知識。

表1 2組實習(xí)生各項臨床考核成績比較(獨立樣本t檢驗)

3 討論

3.1 CBL教學(xué)優(yōu)勢在我科實習(xí)生中實施此項研究，改變過去輕技能、重書本，輕實踐、重理論的傳統(tǒng)觀念，激發(fā)學(xué)生的主動性，充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)、實踐中的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，提高教師與學(xué)生雙方的積極性，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。CBL教學(xué)為學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)提供一個很好的培訓(xùn)平臺，很好地解決了我國臨床醫(yī)學(xué)教育中理論學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)之間的脫節(jié)現(xiàn)象，在本次的實習(xí)生實施中，受益學(xué)生25余人，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，加強(qiáng)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練和臨床思維能力訓(xùn)練，以便培養(yǎng)出符合中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展需要的知識、素質(zhì)、能力全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。國內(nèi)外的實踐證明教學(xué)中引入CBL教學(xué)模式是一種高效的教學(xué)方法[5]。本研究結(jié)果證明:CBL教學(xué)模式相比傳統(tǒng)教學(xué)模式能夠更好、更全面地掌握和運用醫(yī)學(xué)知識，提高實習(xí)生的臨床技能及實踐能力，對肛腸科實習(xí)生的教學(xué)效果有著重要的優(yōu)化意義。

3.2 目前存在的問題雖然CBL教學(xué)模式相比傳統(tǒng)教學(xué)模式能更全面地提高實習(xí)生的技能，但由于實習(xí)生以本科大三、大五為主，肛腸方面的理論知識比較欠缺，于我科實習(xí)時間較短，多為1個月，快速地灌入知識并使其迅速運用于臨床還會出現(xiàn)很多脫節(jié)現(xiàn)象，患者對于實習(xí)生不重視，匯報病情出現(xiàn)隱瞞、不配合等也是臨床現(xiàn)狀，解決目前實習(xí)生面臨的問題需要教育部門、醫(yī)院、學(xué)生本身等綜合努力。