李曉亮 李琰光 葉向陽 張 健 李延倉 趙孝開 馮 可 夏成德 田社民 肖宏濤 李永林

（鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州 450052）

燒（創(chuàng)）傷合并吸入性損傷后，氣管切開、機械通氣是主要的救治手段。如何正確評估燒（創(chuàng)）傷患者休克嚴重程度及其血流動力學變化以及時有效地進行液體復蘇是成功救治的關鍵環(huán)節(jié)。研究顯示，脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測在危重癥患者血容量評估、液體反應性預測等血流動力學監(jiān)測方面更加準確和敏感，尤其適用于機械通氣患者[1-2]。為評估燒傷患者氣管切開后PiCCO監(jiān)測下血流動力學的特點及其臨床指導意義，我們回顧性分析了68例大面積燒傷并氣管切開患者的PiCCO監(jiān)測資料，評估PiCCO監(jiān)測指標的變化趨勢，初步探討燒傷機械通氣患者PiCCO監(jiān)測值的變化規(guī)律及其對液體復蘇的臨床指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月-2019年5月鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科ICU收治的燒傷并急診氣管切開患者共計68例的臨床資料。依據(jù)患者氣管切開后是否進行機械通氣治療，分為機械通氣組（30例）和非機械通氣組（38例），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 機械通氣與非機械通氣組患者一般情況的比較（）

表1 機械通氣與非機械通氣組患者一般情況的比較（）

組別例數(shù)（例）性別 年齡（ ，歲）深Ⅱ度燒傷面積（ ，% TBSA）Ⅲ度燒傷面積（ ，% TBSA）總燒傷面積（ ，% TBSA）男（例） 女（例）機械通氣組 30 18 12 35.0±4.5 24.0±7.5 16.0±3.6 39.0±4.2非機械通氣組 38 24 14 37.0±5.6 22.0±8.4 18.0±7.2 40.0±1.3 t值 /χ2值 0.070 8 1.59 1.02 1.39 1.99 P值 0.790 2 0.10 0.20 0.10 0.17

1.2 PiCCO監(jiān)測方法 應用PiCCO監(jiān)測模塊（飛利浦MP50）獲取血流動力學指標，PiCCO測定時患者平臥位，經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入深靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），經(jīng)股動脈置入PiCCO導管（4F，PV2014L16），將導管連接到PiCCO儀，深靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）端接溫度傳感器，采用經(jīng)肺熱稀釋-脈搏輪廓法監(jiān)測心排血量（CO）。非機械通氣患者置管成功后30 min、機械通氣患者于機械通氣后30 min測量患者心排血指數(shù)（CI）、胸腔內(nèi)總血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）等指標。CI＞3.0 L·min-1·m-2、每搏輸出量≥12%認為有容量反應性，并以此判斷燒傷機械通氣患者休克期機體心血管系統(tǒng)對補液的反應性及血管容積變化，在有效維持患者每小時尿量、有創(chuàng)血壓的情況下，調(diào)整其輸液速度。

1.3 觀察指標 收集并記錄68例燒傷并氣管切開患者不同時間點（傷后12、24、36、48、72和96 h）的 血 流 動 力 學 資 料（CI、ITBVI、EVLWI、SVRI）；比較機械通氣組及非機械通氣組患者不同時間點血乳酸值和氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用表示，不同時間點血流動力學資料比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

圖1 68例燒傷并氣管切開患者傷后不同時間點血流動力學指標的變化趨勢

2.1 68 例大面積燒傷患者傷后不同時間的血流動力學變化 大面積燒傷患者CI在傷后24 h下降至最低，隨后逐漸升高并恢復至正常范圍。ITBVI在傷后36 h升至最高，隨后逐漸降低，至傷后96 h左右恢復至正常范圍。血管外肺水指數(shù)（EVLWI）在傷后12～24 h一直處于高水平，24 h后逐漸下降，至72 h下降至最低點，隨后逐漸升高并恢復至正常范圍。SVRI傷后12～24 h一直處于高水平，隨后逐漸下降，至72 h下降至正常范圍。見圖1。

2.2 機械通氣組與非機械通氣組血乳酸水平和氧合指數(shù)的變化 傷后12～36 h，機械通氣組患者血乳酸水平低于非機械通氣組（P＜0.05）；而在傷后48 h，兩組患者血乳酸水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；72 h時機械通氣組血乳酸水平再次低于非機械通氣組（P＜0.05，見表2）。傷后12～72 h兩組患者氧合指數(shù)比較，機械通氣組患者氧合指數(shù)水平高于非機械通氣組（P＜0.05，見表3）。

表2 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點血乳酸水平比較（，mmol/L）

表2 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點血乳酸水平比較（，mmol/L）

組別 例數(shù)（例） 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機械通氣組 30 1.96±0.65 2.47± 0.43 1.88±0.23 0.98±0.54 0.46±0.36非機械通氣 38 3.14±1.32 3.57± 0.53 2.18±0.24 1.16±0.48 1.05±0.46 t值 4.58 9.22 5.21 1.45 5.69 P值 0.03 0.03 0.02 0.10 0.01

表3 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點氧合指數(shù)比較（，mmHg）

表3 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點氧合指數(shù)比較（，mmHg）

組別 例數(shù)（例） 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機械通氣組 30 278±43 214±35 178±64 249±48 389±76非機械通氣 38 202±45 187±36 143±54 196±46 276±87 t值 7.01 3.08 2.43 4.59 5.57 P值 0.01 0.03 0.03 0.02 0.02

2.3 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點血流動力學指標的變化 兩組患者的CI于傷后12 h比較，無顯著性差異（P＞0.05），傷后24～72 h機械通氣組明顯高于非機械通氣組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。兩組患者ITBVI于傷后12和24 h，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在傷后36～72 h機械通氣組患者ITBVI低于非機械通氣組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。機械通氣組EVLWI在傷后12、36、48、72 h明顯低于非機械通氣組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余觀察時間點兩組間比較無顯著性差異（P＞0.05，見表6）。兩組患者SVRI在傷后12和24 h比較無顯著性差異（P＞0.05），在傷后36～72 h機械通氣組患者SVRI顯著低于非機械通氣組（P＜0.05，見表7）。說明機械通氣組患者心功能較非機械通氣組恢復更迅速。

表4 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點CI的比較（，L/min）

表4 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點CI的比較（，L/min）

組別 例數(shù) 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機械通氣組 30 2.02±0.79 1.76±0.73 2.43±0.45 3.67±1.01 4.56±1.23非機械通氣 38 1.34±0.48 1.21±1.01 1.91±0.87 3.05±0.43 3.77±0.44 t值 3.38 2.51 2.97 3.42 3.68 P值 0.000 1 0.01 0.01 0.01 0.01

表5 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點ITBVI比較（，ml/m2）

表5 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點ITBVI比較（，ml/m2）

組別 例數(shù) 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機械通氣組 30 589±96 624±73 980±60 927±89 833±93非機械通氣 38 596±87 726±82 1 008±55 964±51 902±85 t值 0.31 5.34 2.00 2.16 3.19 P值 0.75 1.21 0.04 0.03 0.01

表6 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點EVLWI的比較（，ml/kg）

表6 機械通氣組與非機械通氣組傷后不同時間點EVLWI的比較（，ml/kg）

組別 例數(shù) 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機械通氣組 30 9.12±0.86 9.37±0.43 9.03±0.72 7.44±0.65 6.13±0.48非機械通氣 38 9.87±0.67 10.43±0.56 9.46±0.63 8.03±0.91 7.01±1.72 t值 4.04 8.56 2.62 2.99 2.72 P值 0.01 2.64 0.01 0.01 0.01

表7 機械通氣組與非機械通氣組不同時間點SVRI的比較（，dyn.s.cm-5.m-2）

表7 機械通氣組與非機械通氣組不同時間點SVRI的比較（，dyn.s.cm-5.m-2）

組別 例數(shù) 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機械通氣組 30 3 107±102 3 204±76 2 877±93 1 899±101 1 601±96非機械通氣 38 3 208±98 3 378±108 2 961±87 1 967±89 1 689±102 t值 4.14 7.48 3.83 2.95 3.62 P值 9.90 2.28 0.01 0.01 0.01

3 討 論

合理有效的液體復蘇依然是治療大面積燒傷的臨床難題之一，但燒傷休克不僅僅是容量問題，還與機體內(nèi)臟器官的功能狀態(tài)息息相關[3]。燒傷機械通氣患者休克期血流動力學有其獨特的規(guī)律。PiCCO監(jiān)測作為目前在呼吸循環(huán)衰竭的急危重患者的病情評估、容量復蘇指導中應用最廣泛的一種有效的監(jiān)測手段，可以幫助臨床醫(yī)生正確了解患者臨床狀態(tài)并有針對性地開展循環(huán)支持，對于指導臨床治療十分重要[4]。

我們回顧性收集了我院燒傷中心PiCCO監(jiān)測大面積燒傷氣管切開（或插管）機械通氣患者的相關臨床數(shù)據(jù)，初步總結(jié)了在燒傷后機械通氣患者PiCCO監(jiān)測相關數(shù)據(jù)的基本變化趨勢：①大面積燒傷患者CI在傷后24 h下降至最低，48 h后逐漸增高至正常范圍，說明休克早期普遍存在心功能低下，與臨床表現(xiàn)心率增快同時伴有平均動脈壓下降等臨床表現(xiàn)相一致。且機械通氣和非機械通氣患者CI于傷后12 h比較差異無顯著性（P＞0.05），在傷后24、36、48和72 h比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），機械通氣組顯著高于非機械通氣組，說明機械通氣組患者心功能較非機械通氣組恢復更迅速。②大面積燒傷患者傷后12～24 h SVRI一直處于高水平，隨后逐漸下降，至72 h下降至正常范圍。機械通氣和非機械通氣患者SVRI于傷后12和24 h比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在傷后36、48、72 h比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），機械通氣組患者SVRI顯著低于非機械通氣組。SVRI升高應該是機體對大面積燒傷早期休克的一種反射性保護[5]，機體通過一系列神經(jīng)遞質(zhì)介導反應，避免重要器官進一步缺血缺氧。但外周血管阻力增高，使早期氧輸送低于目標輸送值。且隨著機體休克的進一步加重，神經(jīng)遞質(zhì)耗竭導致SVRI降低，機體通過上調(diào)心臟泵血功能彌補SVRI下降造成的血壓降低，故CI在傷后24～48 h會明顯增高。基于以上結(jié)果，有學者提出在燒傷休克早期，特別是傷后24 h以內(nèi)一般可小劑量地應用擴血管藥物（硝普鈉等），以降低外周血管阻力，減少內(nèi)臟器官缺血缺氧的程度[6]。③ITBVI是在傷后36 h升至最高，隨后逐漸降低，至傷后96 h左右恢復至正常范圍。血管外肺水指數(shù)在傷后12～24 h一直處于高水平，24 h后逐漸下降，至72 h下降至最低點，隨后逐漸升高并恢復至正常范圍。這兩者在時間的變化上較CI偏晚，說明大面積燒傷后心肌損傷造成的心功能下降和低血容量性休克同時存在，甚至心功能低下出現(xiàn)的更早。兩組患者ITBVI于傷后12和24 h比較無顯著性差異（P＞0.05），在傷后36、48和72 h比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），機械通氣組患者ITBVI低于非機械通氣組。ITBVI與心臟充盈密切相關，與CI有良好的相關性且能較為準確地反映心臟前負荷。許多研究支持ITBVI作為容量指標，可較準確的反映心臟充盈量，且不受呼吸運動、瓣膜反流、心肌順應性等影響[7-8]。我們的相關研究中也證實了該指標對燒傷機械通氣患者的休克期液體復蘇及回吸收期及時利尿、避免體液負荷過重影響患者呼吸、心臟功能具有重要價值[9-10]。

我們將CI＞3.0 L·min-1·m-2、每搏輸出量≥12%認為有容量反應性，并以此判斷燒傷機械通氣患者休克期機體心血管系統(tǒng)對補液的反應性及血管容積變化[8-9]。我們還比較了機械通氣組和非機械通氣組不同時間點血乳酸和氧合指數(shù)的變化，機械通氣組氧合指數(shù)始終高于非機械通氣組，但傷后48 h兩組間血乳酸水平的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這顯示在PiCCO指導下，兩組患者在燒傷休克期心肺系統(tǒng)得到有效的血流灌注，機體重要組織器官缺血缺氧狀態(tài)得以有效地改善。本研究通過比較機械通氣組與非機械通氣組患者不同時間點EVLWI、ITBVI、SVRI等指標的差異，顯示PiCCO監(jiān)測作為目前在呼吸循環(huán)衰竭的急危重患者的病情評估、容量復蘇指導應用最廣泛的一種有效的監(jiān)測手段，能夠更加有針對性地開展循環(huán)支持，減少機械通氣對心、肺容量和壓力參數(shù)造成的干擾。根據(jù)PiCCO監(jiān)測結(jié)果，在維持患者每小時尿量、有創(chuàng)血壓的情況下，適當降低了輸液速度與輸液總量，避免了機體容量過負荷，這與Li等[11]的報道相一致。

綜上所述，PiCCO監(jiān)測下燒傷機械通氣患者心排血指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、胸腔內(nèi)總血容量指數(shù)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)等指標將休克期內(nèi)容量、壓力和血流速等靜態(tài)參數(shù)變?yōu)閯討B(tài)參數(shù)，較中心靜脈壓等常規(guī)觀察指標更客觀地反映機體對液體治療的反應性，有效減少過度補液造成的肺水腫發(fā)生率。通過PiCCO監(jiān)測指標指導及時調(diào)整補液成分、補液速度臨床意義明顯。但由于本研究系回顧性單中心研究，且臨床病例相對偏少，相關結(jié)論仍然需要大樣本、多中心、前瞻性、隨機對照研究加以驗證。