曲丹菊 張 超 蘇吉利 周 倩

（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 洛陽 471003）

關(guān)于扁桃體切除術(shù)對于人體免疫功能影響的爭論由來已久。扁桃體是人體重要的免疫器官，切除雙側(cè)扁桃體后是否會(huì)對人體的免疫力造成不良影響一直是患者的疑慮和醫(yī)生思考的重點(diǎn)。為此，有些醫(yī)師建議切除部分扁桃體以保持扁桃體的免疫功能。但是對于慢性扁桃體炎患者，扁桃體殘留有出現(xiàn)慢性扁桃體炎復(fù)發(fā)的可能。鑒于此，我們對慢性扁桃體炎患者切除扁桃體前后CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比例變化的研究進(jìn)行了Meta分析，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括PUBMED、MEDLINE、EMBASE 、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫 、中文學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫 、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫等。以“慢性扁桃體炎”“手術(shù)治療”“免疫功能”“tonsillitis”im munology”“surgery”等作為主題詞或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)檢索語種限為中文及英文。文獻(xiàn)檢索日期均為自建庫至2019年10月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究方案 慢性扁桃體炎患者（試驗(yàn)組）與健康者（對照組）對照研究；慢性扁桃體炎患者術(shù)前（對照組）與術(shù)后（試驗(yàn)組）的對照研究。通過抽取清晨空腹外周靜脈血，檢測CD4+、CD8+并計(jì)算CD4+/CD8+的比例。研究采用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以的形式表示，或能換算出 ，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 研究對象 慢性扁桃體炎患者，需符合反復(fù)的扁桃體炎發(fā)作病史（＞4次/年），實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均滿足《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第8版中慢性扁桃體炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②不能提取出原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③研究對象伴發(fā)有腎病等其他并發(fā)癥的文獻(xiàn)。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 由2名評估員獨(dú)立通過瀏覽文題、摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn)，然后查找、閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的全文，根據(jù)上述的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、研究對象、研究結(jié)果進(jìn)行評價(jià)、選擇。如遇不一致則通過與第3位作者共同討論解決。

1.5 主要評估指標(biāo)和目的 通過對健康者與慢性扁桃體炎患者術(shù)前，術(shù)后1周及1、3、6個(gè)月外周血中CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比例的對比分析，明確慢性扁桃體炎及扁桃體切除對患者免疫水平的影響，以及術(shù)后免疫水平的恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用WPS中Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整合，通過Q檢驗(yàn)法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，借助I2定量估計(jì)異質(zhì)性大小，異質(zhì)性隨著I2統(tǒng)計(jì)量的增加而增大，I2為0～25%表示異質(zhì)性為輕度，＞25%～50%表示有中度異質(zhì)性，＞50%表示有顯著異質(zhì)性。由于納入數(shù)據(jù)較少，故設(shè)定α=0.10，增大檢驗(yàn)效能。異質(zhì)性不明顯時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，存在中度異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，存在顯著異質(zhì)性則放棄匯總分析，只對結(jié)果進(jìn)行簡單描述。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出中文文獻(xiàn)86篇，英文文獻(xiàn)75篇，將重復(fù)文獻(xiàn)刪除，通過閱讀摘要選中20篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11篇[1-11]，其中中文文獻(xiàn)10篇，英文文獻(xiàn)1篇。文獻(xiàn)檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評估見圖2，方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表1。

2.3 研究對象的基本特征 納入的文獻(xiàn)研究類型均為回顧性研究，除2篇文獻(xiàn)研究的是術(shù)前患者的指標(biāo)外，其余研究中患者均因慢性扁桃體炎進(jìn)行了扁桃體切除手術(shù)，研究了術(shù)前術(shù)后指標(biāo)的變化。其中術(shù)前或術(shù)前術(shù)后外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值與對照組（健康者）比較的文獻(xiàn)有7篇[1-7]，術(shù)前與術(shù)后比較的文獻(xiàn)有9篇[3-11]。納入文獻(xiàn)的基本信息見表2。

2.4 慢性扁桃體炎患者（試驗(yàn)組）術(shù)前、術(shù)后及與健康者（對照組）外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值的比較

圖2 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評估

表1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)（表2）

2.4.1 術(shù)前與健康者比較

2.4.1.1 CD4+患者術(shù)前與健康者CD4+比較的森林圖見圖3，漏斗圖見圖4。納入的文獻(xiàn)有7篇[1-7]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.07＜0.1，異質(zhì)指數(shù)I2=49%，說明異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，納入研究存在異質(zhì)性，去除異質(zhì)性較大的姚榕威等[3]文獻(xiàn)，得出I2=0，合并效應(yīng)量，P＜0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示對于CD4+，慢性扁桃體炎患者術(shù)前較健康者低，表明其免疫力較健康者差。

2.4.1.2 CD8+患者術(shù)前與對照組CD8+比較的森林圖見圖5，漏斗圖見圖6。納入的文獻(xiàn)有7篇[1-7]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.22＞0.1，異質(zhì)指數(shù)I2=27%，說明異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并效應(yīng)量，P=0.74，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于CD8+，患者術(shù)前與健康人無差異。

2.4.1.3 CD4+/CD8+患者術(shù)前與對照組CD4+/CD8+比值比較的森林圖見圖7，漏斗圖見圖8。共納入文獻(xiàn)7篇[1-7]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.23＞0.1，異質(zhì)指數(shù)I2=26%，說明異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并效應(yīng)量，P＜0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于CD4+/CD8+，患者術(shù)前與健康人有差異，慢性扁桃體炎患者CD4+/CD8+比值下降，免疫力較健康人差。

2.4.2 術(shù)后與健康者比較 慢性扁桃體患者術(shù)后 1、3、6個(gè)月外周血中 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例與健康者的比較，納入的文獻(xiàn)均只有2篇，顯示術(shù)后3個(gè)月開始，CD4+和CD4+/CD8+比值回升，至術(shù)后6個(gè)月時(shí)與健康者無明顯差異，而CD8+術(shù)后1、3、6個(gè)月與健康者比較，差異均無顯著性。但由于納入的文獻(xiàn)較少，結(jié)果不完全可信，還需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.4.3 術(shù)后1周及術(shù)后3、6個(gè)月外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值與術(shù)前的比較

2.4.3.1 患者術(shù)后1周與術(shù)前比較 對CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值進(jìn)行比較的納入文獻(xiàn)均有3篇[8-10]。由于納入研究存在顯著異質(zhì)性，故結(jié)果不完全可信，需要大樣本研究進(jìn)一步明確結(jié)論。

2.4.3.2 患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較 納入的文獻(xiàn)有4篇[3-5,8,10]，在CD4+（圖9和圖10）、CD4+/CD8+（圖11和圖12）的比較中，由于異質(zhì)性明顯，去除異質(zhì)性較大的蘇東奎等[5]的文獻(xiàn)后，均可以消除異質(zhì)性，合并效應(yīng)量后，得出差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示，患者術(shù)后3個(gè)月CD4+、CD4+/CD8+比值較術(shù)前高，表明慢性扁桃體炎患者術(shù)后3個(gè)月免疫力較術(shù)前有提高。在CD8+的比較中（圖13和圖14），異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.39＞0.1，異質(zhì)指數(shù)I2=1%，說明納入研究無明顯異質(zhì)性，合并效應(yīng)量，P=0.36，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者術(shù)后3個(gè)月CD8+與術(shù)前比較無明顯差異。

2.4.3.3 患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較 納入的文獻(xiàn)有5篇[6-8,10-11]。在CD4+的比較中，納入研究存在顯著異質(zhì)性，去除異質(zhì)性較大的羅育新等[7]的文獻(xiàn)，得出I2=23%，合并效應(yīng)量，P＜0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示，患者術(shù)后6個(gè)月CD4+（圖15和圖16）較術(shù)前明顯升高，表明其免疫力較術(shù)前明顯提高；對于CD4+/CD8+比值，雖然慢性扁桃體炎患者術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前明顯提高，但由于文獻(xiàn)異質(zhì)性原因不明，樣本量較小，結(jié)論不可靠，仍需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)；對于CD8+（圖17和圖18），慢性扁桃體炎患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較無明顯差異。

表2 納入文獻(xiàn)的基本信息

圖3 患者術(shù)前與對照組CD4+比較的森林圖

圖4 患者術(shù)前與對照組CD4+比較的漏斗圖

圖5 患者術(shù)前與對照組CD8+比較的森林圖

圖6 患者術(shù)前與對照組CD8+比較的漏斗圖

圖7 患者術(shù)前與對照組 CD4+/CD8+比值比較的森林圖

圖8 患者術(shù)前與對照組 CD4+/CD8+比值比較的漏斗圖

圖9 患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前CD4+比較的森林圖

圖10 患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前CD4+比較的漏斗圖

圖11 患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前CD4+/CD8+比值比較的森林圖

圖12 患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前CD4+/CD8+比值比較的漏斗圖

3 討 論

扁桃體是外周免疫系統(tǒng)中一個(gè)重要的免疫器官，它能捕獲病原體信息，產(chǎn)生各亞型淋巴細(xì)胞和抗體并將免疫信息傳遞給各淋巴器官，從而動(dòng)員機(jī)體免疫系統(tǒng)的防御功能。這些信息的傳遞和抗體的產(chǎn)生通常是由各種T淋巴細(xì)胞共同參與進(jìn)行的。外周血T淋巴細(xì)胞亞群的比例或分布是反映人體免疫功能狀態(tài)的重要指標(biāo)[12]。正常狀態(tài)下，T淋巴細(xì)胞中CD4+和CD8+維持一定的穩(wěn)態(tài)，它們在功能方面互相作用，共同維持人體免疫平衡和穩(wěn)定。外周血T淋巴細(xì)胞亞群的分布特別是CD4+/CD8+比值，是反映機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)狀態(tài)的重要指標(biāo)[1]。

手術(shù)治療是慢性扁桃體炎臨床常用的治療方法，從手術(shù)方式來講主要有部分切除術(shù)和全部切除術(shù)；從手術(shù)器械來講，有低溫等離子刀扁桃體切除、電刀切除等。扁桃體作為人體咽部最大的淋巴組織，是抵抗細(xì)菌、病毒和食物抗原進(jìn)入消化道及上呼吸道的第一道防線[13]。因而有研究指出扁桃體切除可能會(huì)損害機(jī)體對微生物的防御和免疫監(jiān)視功能[14-15]。但是扁桃體部分切除可減少扁桃體慢性炎癥對全身的傷害，對處于免疫功能發(fā)育時(shí)期的兒童更加適用［16］。部分切除扁桃體有導(dǎo)致殘余扁桃體反復(fù)發(fā)炎的可能，喪失了切除扁桃體治療慢性扁桃體炎的意義，且仍有損傷人體免疫力的風(fēng)險(xiǎn)。

圖13 患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前CD8+比較的森林圖

圖14 患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前CD8+比較的漏斗圖

圖15 患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前CD4+比較的森林圖

圖16 患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前CD4+比較的漏斗圖

圖17 患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前CD8+比較的森林圖

圖18 患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前CD8+比較的漏斗圖

我們的Meta分析結(jié)果表明，扁桃體切除術(shù)不僅對免疫系統(tǒng)沒有損害作用，似乎還能通過解除免疫系統(tǒng)受到的抑制而改善免疫反應(yīng)。這與近期的許多研究結(jié)論是一致的。慢性扁桃體炎患者CD4+和CD4+/CD8+比值從術(shù)后3個(gè)月開始逐漸升高，提示患者的免疫力逐漸提升（見表3），雖然現(xiàn)有資料顯示至術(shù)后6個(gè)月時(shí)CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值基本跟健康人無明顯差別，但由于納入文獻(xiàn)量少，結(jié)果不完全可信，還需要大樣本研究證實(shí)。由于缺乏對低年齡兒童和老年人的研究，對于4歲以下兒童和老年人的手術(shù)適應(yīng)證掌握依然要嚴(yán)格。

表3 慢性扁桃體炎患者術(shù)后不同時(shí)間CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值變化的Meta分析結(jié)果