羅文靜 李欣儀 趙 楠 鄭若蘭 付小愛 喻 玲 許景燦 周秋紅

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

糖尿病足是最常見、最嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥之一。我國50歲以上的糖尿病患者糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%，治愈后糖尿病足患者1年內(nèi)足潰瘍的復(fù)發(fā)率達(dá)31.6%[1-3]。據(jù)估計，全球每20 s就有1例糖尿病患者截肢[1]；糖尿病足潰瘍患者年病死率高達(dá)14.4%，45%的患者為Wagner 3級以上（中重度病變），總截肢率19.03%[4]。國內(nèi)外研究表明，糖尿病足治療花費(fèi)巨大，約占整個糖尿病醫(yī)療費(fèi)用的1/3[1]。通過早期識別糖尿病高危足并采取足部分級管理，可以有效降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率和截肢率[5]。目前經(jīng)過廣泛驗(yàn)證可用于評估糖尿病足潰瘍愈合和下肢截肢（LEA）的分級系統(tǒng)包括Wagner、Texas、IDSA、SINBAD和WIfI[6]。本文通過綜述國內(nèi)外糖尿病足篩查工具、分級/評分系統(tǒng)相關(guān)文獻(xiàn)，對目前臨床常用的糖尿病足潰瘍分級系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍進(jìn)行總結(jié)，為臨床選擇適用的分級系統(tǒng)提供有效參考。

1 Wagner分級系統(tǒng)

Wagner 分級法由Meggitt于1976年提出，經(jīng)Wagner推廣，將糖尿病足風(fēng)險分為0～5級[7]：0級是指有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍；1級是指足部出現(xiàn)淺表性潰瘍，無感染征象，潰瘍穿透皮膚表層或全層；2級是指潰瘍深達(dá)韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊或深筋膜，無膿腫或骨髓炎；3級是指深部潰瘍伴膿腫、骨髓炎或敗血癥；4級是指局限性壞疽（趾、足跟或前足背），其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變；5級是指全足壞疽。該分級方法簡單實(shí)用，主要是依據(jù)深度對潰瘍進(jìn)行分級，臨床應(yīng)用廣泛[8]。但它難以對糖尿病足潰瘍的疾病特征和組織損傷的特點(diǎn)、范圍和程度做出全面評估[9]，因此在需要描述組織損傷特點(diǎn)、范圍和程度時不能使用該系統(tǒng)。該分級系統(tǒng)未提及與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)內(nèi)容，若要監(jiān)測感覺方面的內(nèi)容還需要做其他相關(guān)檢查[10-11]；該分級系統(tǒng)也未對感染和缺血進(jìn)行評估，若要評估缺血和感染情況建議使用Texas分級系統(tǒng)。

據(jù)多項(xiàng)研究顯示，Wagner分級系統(tǒng)可以評估傷口的深度且前3級與潰瘍深度相關(guān)[9,11-15]，因此當(dāng)需要對足部潰瘍傷口進(jìn)行評估時，可以聯(lián)合直尺法使用。對于截肢預(yù)測方面，國外研究表明，Wagner分級越高，截肢率越高，治愈率、好轉(zhuǎn)率隨之下降，住院醫(yī)療費(fèi)用上升[8,17-20]。2019年《中國糖尿病足防治指南》[1]指出，Wagner 4級以上或3級合并嚴(yán)重感染伴全身癥狀危及生命時應(yīng)予以截肢，這也證明了可以在早期通過Wagner分級系統(tǒng)預(yù)測截肢風(fēng)險，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期識別、早期治療、及早調(diào)整治療方案。此外，國內(nèi)研究還發(fā)現(xiàn)Wagner不同分級與心率變化存在密切關(guān)系。在不同Wagner分級的足潰瘍患者中，隨著病情加重，24 h平均心率逐漸增快，心臟自主神經(jīng)病變也愈嚴(yán)重[21-22]。這也提示臨床醫(yī)生在使用Wagner分級時關(guān)注患者的心臟問題，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病予以相應(yīng)的處理。

2 Texas分級系統(tǒng)

Texas分級法由Lavery 等[23]提出，是根據(jù)病變的深度、感覺神經(jīng)病變、血液供應(yīng)不足和感染等情況制定的一種標(biāo)準(zhǔn)化的分級系統(tǒng)[9,12,24]。Texas分級方法能夠在不借助輔助檢查的前提下快速進(jìn)行糖尿病足潰瘍的分級，每級每期都包括了對深度、感染和缺血的評估[11,20,25]，這使得分級系統(tǒng)間不存在遺漏，重復(fù)性比較高，適合于基層醫(yī)務(wù)人員使用。Texas分級是以“4×4”的矩陣形式將潰瘍分為四級四期[11,20,25-26]，具體見表1[8]。

表1 糖尿病足的Texas分級系統(tǒng)[8]

在預(yù)測大截肢時，Texas分級系統(tǒng)被證明與Wagner分級系統(tǒng)吻合得很好，但在預(yù)測傷口愈合方面優(yōu)于Wagner分級系統(tǒng)[27-29]，因此在預(yù)測大截肢傷口愈合方面可以使用Teaxs系統(tǒng)。Noor等[29]研究發(fā)現(xiàn)，雖然Texas不能發(fā)現(xiàn)足部感染的具體病原菌或是提供可靠的抗生素指導(dǎo)意見，但它能識別出不同深度的潛在感染，這也提示臨床醫(yī)生早期通過Texas分級系統(tǒng)早期識別足部潛在感染。顯著性預(yù)測愈合的基線因素之一為橫截面積，但Texas分級系統(tǒng)中未考慮傷口的橫截面積[27]，因此若要更有效地預(yù)測愈合，需要與其他指標(biāo)相結(jié)合。

3 IDSA/IWGDF分級系統(tǒng)

2019 年美國感染病學(xué)會（IDSA）和國際糖尿病足工作組(IWGDF）對糖尿病足創(chuàng)面感染的嚴(yán)重程度做了分類，具體見表2[30]。

表2 糖尿病足的IWGDF分級系統(tǒng)[30]

IDSA/IWGDF分級系統(tǒng)也被證實(shí)可以用于預(yù)測重度或輕度截肢的風(fēng)險[5],因此在預(yù)測截肢風(fēng)險時可結(jié)合Wagner、Texas分級系統(tǒng)使用。IDSA/IWGDF分級系統(tǒng)能夠判斷足部感染，可用于判斷哪些患者需要住院使用靜脈抗生素[5]，臨床醫(yī)生再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。有研究表明，隨著IDSA/IWGDF分級水平的增高，耐藥性也隨之增加[18]，指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確合理使用抗生素。IDSA/IWGDF系統(tǒng)能早期識別足部高危因素和發(fā)現(xiàn)高?；颊遊31]，可用于基層衛(wèi)生中心早期糖尿病高危足識別。當(dāng)WIfI分級系統(tǒng)缺乏所需設(shè)備時，可以使用IDSA/IWGDF系統(tǒng)來評估感染[5]。

4 SINBAD分級系統(tǒng)

Ince等[32]在S(AD)SAD分級系統(tǒng)5個參數(shù)的基礎(chǔ)上增加了對潰瘍位置的評估，提出了SINBAD分級系統(tǒng)。該系統(tǒng)是以0或 1分對面積、深度、細(xì)菌感染、動脈疾病和神經(jīng)功能喪失進(jìn)行評級的一個簡便評分系統(tǒng)。具體評分方法見表3[33]。SINBAD分級系統(tǒng)相對于其他系統(tǒng)簡單、快速，不需要任何專門的設(shè)備，僅需要臨床醫(yī)生收集一些必要的信息以便專家團(tuán)隊(duì)鑒別診斷。因此，在不容易獲得專業(yè)設(shè)備的地區(qū)，如基層社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都可以使用該分級系統(tǒng)。

表3 SINBAD分級系統(tǒng)[33]

國外研究發(fā)現(xiàn)，SINBAD分級系統(tǒng)可以促進(jìn)世界各地糖尿病足防治中心之間的交流，可以收集每個變量，但不能直接預(yù)測預(yù)后[5]。根據(jù)國家的不同，不同的變量與結(jié)果之間存在顯著的相關(guān)性[10,34]。2019年IWGDF也指出，推薦醫(yī)務(wù)人員之間交流使用SINBAD系統(tǒng)[5]，可以使用 SINBAD系統(tǒng)進(jìn)行區(qū)域/國家/國際稽查，以便比較不同機(jī)構(gòu)間糖尿病足潰瘍患者的結(jié)局。國內(nèi)有關(guān)研究指出SINBAD系統(tǒng)可以用于預(yù)測糖尿病足潰瘍的結(jié)果，但對臨床治療無效[20]，也就是說SINBAD更多使用于統(tǒng)計研究。

5 WIfI分級系統(tǒng)

WIfI分級系統(tǒng)結(jié)合傷口評分、缺血評分和足部感染評分預(yù)測截肢風(fēng)險和血運(yùn)重建1年內(nèi)的獲益，分為極低、低、中等和高4個等級。WIfI分級系統(tǒng)包含了相關(guān)足部傷口和感染標(biāo)準(zhǔn)，為血運(yùn)重建的臨床決策提供了更加全面的傷口概況評估，這個系統(tǒng)優(yōu)于單純的灌注壓力評估[33],但它不包括區(qū)域或神經(jīng)病變，血管評估要求設(shè)備可用于踝肱壓力指數(shù)或經(jīng)皮氧分壓測量，因此該分級對設(shè)備要求相對較高，不適于偏遠(yuǎn)地區(qū)使用[5]。具體見表4[33]。

表4 WIfI分級系統(tǒng)[33]

WIfI分級系統(tǒng)可以綜合足部創(chuàng)面、下肢缺血及足部感染危險因素對糖尿病足潰瘍患者小截肢的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測評估[35]，這對指導(dǎo)糖尿病足潰瘍患者治療、降低小截肢率具有一定的應(yīng)用價值。WIfI第3、4級需要更多的外科手術(shù)治療和住院治療，因此在WIfI分級的3、4階段傷口護(hù)理的總體費(fèi)用和成本也明顯增高[34]。醫(yī)務(wù)人員使用該分類系統(tǒng)識別早期病變并予以相應(yīng)治療，能在一定程度上減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。雖然它僅在一個糖尿病足潰瘍隊(duì)列中得到證實(shí)，但在多個驗(yàn)證研究中顯示，它可以預(yù)測與該臨床組別相關(guān)的結(jié)局，如傷口愈合、愈合時間、血運(yùn)重建的需要、下肢截肢、未行下肢截肢的生存率和病死率[33]。糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行血管介入治療時，推薦使用WIfI評分對足部進(jìn)行灌注和血運(yùn)重建收益可能性的評估[6]。該系統(tǒng)不包括區(qū)域或神經(jīng)病變，血管評估要求設(shè)備可用于踝肱壓力指數(shù)或經(jīng)皮氧分壓測量，因此該分級對設(shè)備要求相對較高，不適于偏遠(yuǎn)地區(qū)使用。

綜上所述，盡管目前國內(nèi)外已經(jīng)存在諸多糖尿病足分級系統(tǒng)，但還沒有一個系統(tǒng)是被普遍使用并且在該衍生的系統(tǒng)外得到了充分的驗(yàn)證[23]。本文總結(jié)了Wagner、Texas、IDSA、SINBAD和WIfI共5種國內(nèi)外常用的糖尿病足分級系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)務(wù)人員和科研人員可根據(jù)自己的研究目的和患者的實(shí)際情況、醫(yī)院的設(shè)備情況予以相應(yīng)的參考。