盧承印 張來(lái)福 王孝輝 柳 陽(yáng)

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002）

腕舟骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)，約占腕部骨折的82%，常見(jiàn)于青壯年[1]。腕舟骨是近排與遠(yuǎn)排腕骨的杠桿，對(duì)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)起重要作用，如果急性腕舟骨骨折不能得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)造成腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，骨折延遲愈合，持續(xù)慢性疼痛等疾病，給患者造成極大的困擾。因其解剖位置的原因，舟骨腰部骨折在腕舟骨骨折中最為常見(jiàn)，而腕舟骨的血運(yùn)主要來(lái)自于舟骨腰部滋養(yǎng)血管，故舟骨腰部骨折后容易損傷營(yíng)養(yǎng)血管，造成無(wú)菌性壞死和骨折不愈合[2]。此外，由于腕舟骨體積較小，周邊關(guān)節(jié)韌帶豐富等因素，給臨床治療帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)[3]。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是較為謹(jǐn)慎的選擇，能夠在充分暴露手術(shù)視野的基礎(chǔ)上對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定，但創(chuàng)傷大，容易破壞血供，損傷關(guān)節(jié)韌帶，臨床上已經(jīng)較少使用。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念在骨科的發(fā)展，各種微創(chuàng)技術(shù)治療急性腕舟骨骨折正逐漸成為主流的治療方式。目前，臨床上微創(chuàng)治療急性腕舟骨骨折的方法分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種，根據(jù)骨折類(lèi)型、骨折部位和受傷時(shí)間以及患者的個(gè)人意愿等因素而決定。非手術(shù)治療有手法復(fù)位石膏固定術(shù)，手術(shù)治療有經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘固定術(shù)等。本文對(duì)上述微創(chuàng)治療方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 微創(chuàng)非手術(shù)療法

急性腕舟骨骨折的微創(chuàng)非手術(shù)療法是指對(duì)骨折采用長(zhǎng)臂或短臂石膏進(jìn)行固定，同時(shí)配合中藥內(nèi)服和熏洗進(jìn)行治療。該方法適用于無(wú)移位或移位小的穩(wěn)定性Herbert A1、A2型腕舟骨骨折。Buijze等[4]的研究表明，無(wú)移位或移位較小的腕舟骨骨折使用石膏固定治療，愈合率可達(dá)80%。Dias等[5]認(rèn)為石膏固定6～10周后，即使移位＞1.5 mm的舟骨腰部骨折，也能獲得愈合。在固定位置上，通常使用將腕關(guān)節(jié)固定于伸直略偏向尺側(cè)、拇指對(duì)掌位。而在長(zhǎng)臂或短臂石膏的選擇上，有Meta分析表明，雖然患者可能對(duì)于使用短臂石膏更滿(mǎn)意，但在愈合率、愈合時(shí)間、運(yùn)動(dòng)范圍和握力等方面，并沒(méi)有證據(jù)表明二者存在顯著差異[6]。Haroon[7]認(rèn)為，對(duì)于無(wú)移位或移位小的腕舟骨骨折，石膏固定治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，療效可靠，且相對(duì)花費(fèi)較低。但其缺點(diǎn)是固定時(shí)間較長(zhǎng)，可能長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，且患者常見(jiàn)于青壯年，患者的依從性通常不能令人滿(mǎn)意，當(dāng)石膏被過(guò)早丟棄時(shí)，容易造成骨折延遲愈合或不愈合[8]，引起多種并發(fā)癥，對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)影響較大。由于石膏固定在早期往往難以提供牢固的固定，所以對(duì)于不穩(wěn)定的Herbert B1-5型腕舟骨骨折，通常選擇手術(shù)方法進(jìn)行治療。

2 微創(chuàng)手術(shù)療法

微創(chuàng)手術(shù)療法適用于畸形愈合和不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高的急性腕舟骨骨折，包括遠(yuǎn)端斜形、舟腰部移位較大等的不穩(wěn)定性骨折[9]。目前臨床上的手術(shù)方式有經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘固定術(shù)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮 Herbert 螺釘固定術(shù)、點(diǎn)狀復(fù)位鉗引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)、腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)以及機(jī)器人輔助經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)等微創(chuàng)治療方法。

2.1 經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘固定術(shù) 經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘固定術(shù)（圖1）是目前較為主流的手術(shù)治療方式，該方法主要適用于治療急性無(wú)移位或移位小的急性腕舟骨骨折，與保守治療適應(yīng)證基本相同。但與保守治療相比，經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘固定術(shù)的骨折愈合率更加可靠，且固定時(shí)間較短，能夠幫助患者早期功能恢復(fù)[10]。但該方法也存在容易遺漏可能存在的三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）損傷等并發(fā)癥的問(wèn)題，且術(shù)中不能直視骨折線(xiàn)，導(dǎo)針定位較為困難，容易出現(xiàn)偏差，需反復(fù)進(jìn)行透視，導(dǎo)致醫(yī)患受到較多輻射傷害。此外，采用經(jīng)背側(cè)螺釘固定技術(shù)或經(jīng)掌側(cè)螺釘固定技術(shù)，臨床上仍存在一定爭(zhēng)議，背側(cè)入路靠近舟狀骨近端，更容易將螺釘控制在腕舟骨的軸線(xiàn)中心，從而使固定更加牢固[11]，但是背側(cè)固定也容易造成供應(yīng)舟骨血液的橈動(dòng)脈分支損傷，從而影響骨折愈合。掌側(cè)入路進(jìn)針是靠近遠(yuǎn)端，操作難度相對(duì)加大，但是可以保護(hù)骨折端的血供，避免對(duì)骨折端血供的再次破壞，從而降低骨折不愈合或者延遲愈合的發(fā)生率，縮短骨折愈合時(shí)間[12]。因此，筆者認(rèn)為，隨著腕關(guān)節(jié)鏡、機(jī)器人輔助等各項(xiàng)新技術(shù)的不斷發(fā)明和發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘固定術(shù)將會(huì)與其他技術(shù)相結(jié)合，更好地運(yùn)用于臨床中。

2.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮 Herbert 螺釘固定術(shù) 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮 Herbert 螺釘固定術(shù)（圖2）是在經(jīng)皮微創(chuàng)固定術(shù)基礎(chǔ)上，利用動(dòng)態(tài)超聲的引導(dǎo)來(lái)輔助骨折復(fù)位和固定的一種方法。Abu等[13]利用3D超聲引導(dǎo)定位螺釘植入?yún)?shù)在13例尸體上進(jìn)行經(jīng)皮固定，10例獲得成功。王孝輝等[14]在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮Herbert螺釘治療15例新鮮無(wú)移位腕舟骨骨折，優(yōu)良率達(dá)93.3%。與經(jīng)皮微創(chuàng)固定術(shù)相比，該方法能夠利用超聲成像，顯示腕舟骨骨折位置及移位情況，從而優(yōu)化導(dǎo)針進(jìn)針角度，減少術(shù)中透視次數(shù)，降低輻射對(duì)醫(yī)患造成的傷害。但同時(shí)該方法也存在一定的局限性：因腕部組織結(jié)構(gòu)特殊，常需多次進(jìn)行超聲探查才能確定骨折位置，對(duì)醫(yī)生超聲技術(shù)的要求較高；在面對(duì)肥胖患者時(shí)，超聲定位效果一般。此外，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于超聲輔助治療腕舟骨骨折的報(bào)道納入標(biāo)準(zhǔn)多為新鮮無(wú)移位骨折，對(duì)于陳舊性及移位性腕舟骨骨折，是否為該技術(shù)適應(yīng)證仍有待臨床進(jìn)一步研究。

圖1 經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘固定術(shù)

圖2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮 Herbert 螺釘固定術(shù)

圖3 點(diǎn)狀復(fù)位鉗引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)[15]

2.3 點(diǎn)狀復(fù)位鉗引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù) 點(diǎn)狀復(fù)位鉗引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)是在點(diǎn)狀復(fù)位鉗的引導(dǎo)下，準(zhǔn)確確認(rèn)導(dǎo)針進(jìn)針位置，對(duì)腕舟骨骨折進(jìn)行固定的一種方法。該方法在腕關(guān)節(jié)取背伸橈偏位，舟骨結(jié)節(jié)較為突出時(shí)，將點(diǎn)狀復(fù)位鉗的一端固定于舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)，隨后將腕關(guān)節(jié)變?yōu)檎魄鼧锲唬瑢Ⅻc(diǎn)狀復(fù)位鉗的另一端固定于舟骨近端。隨后在透視下觀察兩端連線(xiàn)是否為舟骨中軸線(xiàn)并進(jìn)行調(diào)整。最后沿復(fù)位鉗兩點(diǎn)將導(dǎo)針穿過(guò)，并進(jìn)行固定。該方法與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)一樣，能夠優(yōu)化導(dǎo)針的進(jìn)針路線(xiàn)，同時(shí)無(wú)需使用特殊骨科器械，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。祝文剛等[15]使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)固定治療28例腕舟骨骨折（圖3），結(jié)果顯示所有患者骨折均獲得骨性愈合，腕關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能恢復(fù)良好。但同時(shí)該方式的報(bào)道也僅限于無(wú)移位的腕舟骨骨折，對(duì)于是否適用于移位性骨折仍有待進(jìn)一步探索。在使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗進(jìn)行定位時(shí)，需要手術(shù)醫(yī)生具有相當(dāng)熟練的技術(shù)。此外，當(dāng)骨折合并TFCC等其他軟組織損傷時(shí)，該方法無(wú)法進(jìn)行修復(fù)。因此筆者認(rèn)為，點(diǎn)狀復(fù)位鉗引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療非移位性腕舟骨骨折有著良好的應(yīng)用前景，且未來(lái)隨著醫(yī)生熟練度的增加，移位性腕舟骨骨折也并非該方法的禁忌證。

2.4 腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù) 腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)（圖4）作為一種腕舟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，可以在創(chuàng)口較小的條件下直觀準(zhǔn)確地觀察舟骨骨折情況，并對(duì)其進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)不容易對(duì)血供造成破壞，此外還能夠?qū)ν箨P(guān)節(jié)內(nèi)TFCC等其他損傷進(jìn)行診斷和修復(fù)，越來(lái)越受到重視，被認(rèn)為是一種效果更佳的治療方法[16]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)起源于20世紀(jì)50、60年代初，被譽(yù)為20世紀(jì)骨科三大成就之一，在近20年來(lái)得到了快速的發(fā)展。謝衛(wèi)勇等[17]用腕關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療腕舟骨骨折的臨床報(bào)道顯示，有效率達(dá)93.33%，高于切開(kāi)復(fù)位固定的60.00%；Mayo腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較，腕關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療急性腕舟骨骨折優(yōu)良率為93.33%，明顯高于切開(kāi)復(fù)位固定的53.33%。對(duì)急性腕舟骨骨折患者使用腕關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療，可以最大可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，減輕患者痛苦，縮短恢復(fù)時(shí)間，提升治療效果。但同時(shí)該技術(shù)也具有術(shù)中操作難度較大，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求較高，患者花費(fèi)較多的問(wèn)題，臨床大范圍使用仍存在一定難度。但筆者認(rèn)為，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，這項(xiàng)能夠在微創(chuàng)的條件下對(duì)腕舟骨骨折及合并TFCC等軟組織損傷進(jìn)行治療的技術(shù)將有著非常廣闊的應(yīng)用前景。

圖4 腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)

2.5 機(jī)器人輔助經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù) 機(jī)器人輔助經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)是在3D透視裝置和機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)的幫助下，對(duì)腕舟骨骨折進(jìn)行精準(zhǔn)固定的一種方法。該方法通過(guò)將患肢固定在一個(gè)特制可重復(fù)使用的腕部定位夾具上，通過(guò)3D透視裝置對(duì)腕舟骨進(jìn)行矢狀面、軸面和冠狀面圖像數(shù)據(jù)的采集和重建，在對(duì)數(shù)據(jù)采集完成后上傳至計(jì)算機(jī)工作系統(tǒng)，隨后計(jì)算機(jī)工作系統(tǒng)將根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)皮螺釘固定模擬路徑和長(zhǎng)度的規(guī)劃，醫(yī)生在確定最佳螺釘路徑和長(zhǎng)度后，工作系統(tǒng)將規(guī)劃傳送至機(jī)械臂和導(dǎo)向套筒，隨后機(jī)械臂完成導(dǎo)針的進(jìn)入。在透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后，將規(guī)劃好的螺釘按照計(jì)劃擰入，隨后撤出導(dǎo)針，完成手術(shù)。Liu等[18]在機(jī)器人輔助下內(nèi)固定治療10例急性腕舟骨骨折患者，術(shù)后所有患者均骨折愈合并恢復(fù)工作。郭陽(yáng)等[19]也在機(jī)器人的輔助下結(jié)合三維打印模板完成了1例急性腕舟骨骨折的治療，在置針精確度及安全性上獲得良好的初步結(jié)果（圖5）。與徒手經(jīng)皮固定相比，機(jī)器人輔助的出現(xiàn)，可以實(shí)現(xiàn)更小的誤差范圍，從而增加手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但同時(shí)，該方法也存在一定不足，如前期成本較高，無(wú)法大范圍使用；將患者固定在特制的定位夾具上時(shí)，可能使未移位的骨折發(fā)生移位，從而對(duì)患者造成二次損傷。此外，由于該方法目前報(bào)道僅用于治療無(wú)移位或移位較小的急性腕舟骨骨折，因此仍需進(jìn)一步研究，以證明其在移位性腕舟骨骨折中的有效性。但筆者認(rèn)為，隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，機(jī)器人輔助這項(xiàng)新技術(shù)將會(huì)不斷地更新，更好地適用于臨床，為急性腕舟骨骨折的治療提供更多選擇。

圖5 機(jī)器人輔助經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)[19]

3 小 結(jié)

急性腕舟骨骨折作為一種常見(jiàn)的腕部疾病，主要高發(fā)人群為青年健康男性[20]，該類(lèi)人群往往對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的康復(fù)結(jié)果期望較高，希望能夠盡早恢復(fù)工作。但目前臨床上的治療方法還存在很大爭(zhēng)議，如何進(jìn)一步提高治療效果，縮短愈合時(shí)間，仍需要不斷地改進(jìn)和探討。保守治療方式具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)低的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在固定時(shí)間較長(zhǎng)，容易造成關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥的缺點(diǎn)；超聲引導(dǎo)下Herbert螺釘固定技術(shù)與點(diǎn)狀復(fù)位鉗引導(dǎo)經(jīng)皮固定術(shù)相對(duì)于保守治療固定時(shí)間較短且療效可靠，但二者無(wú)法對(duì)骨折合并的韌帶及TFCC等其他損傷進(jìn)行治療；隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定腕舟骨骨折被認(rèn)為是一種療效更佳的治療方法，不僅能夠以更小的創(chuàng)口對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定，而且可以修復(fù)韌帶及TFCC等其他損傷，最大可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，減輕患者痛苦，縮短恢復(fù)時(shí)間，提升治療效果；機(jī)器人輔助治療腕舟骨骨折技術(shù)作為目前最先進(jìn)的一項(xiàng)技術(shù)，具有智能化、精準(zhǔn)化的優(yōu)勢(shì)，可以實(shí)現(xiàn)更小的誤差范圍，從而增加手術(shù)成功率，雖然目前報(bào)道該項(xiàng)技術(shù)僅用于治療無(wú)移位或移位較小的骨折，但未來(lái)隨著醫(yī)生對(duì)該技術(shù)的熟練掌握以及該技術(shù)的不斷更新，這項(xiàng)技術(shù)將會(huì)更好地適用于臨床。綜上所述，筆者認(rèn)為，未來(lái)各項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)在不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上可以進(jìn)一步融合，以提高急性腕舟骨骨折的治療效果。