謝永瓊 唐晨曦 王國(guó)蓉 嚴(yán) 菲 蔣 麗

（1.四川省南充市中心醫(yī)院感染病科，四川 南充 637000；2.四川省南充市中心醫(yī)院護(hù)理部，四川 南充 637000；3.四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心；電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 成都 610041）

2019年12 月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒（COVID-19）感染患者。隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)以及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類疾病。該病作為呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理。四川省南充市中心醫(yī)院感染科自2020年1月25日—2月12日，接診疑似病毒性肺炎患者99例，其中確診COVID-19感染患者16例，疑似COVID-19感染患者2例。為全面了解COVID-19病毒傳染路徑和人群應(yīng)對(duì)特點(diǎn)，尤其是人口流動(dòng)對(duì)非湖北地區(qū)COVID-19流行的影響，為加強(qiáng)傳染途徑管理和控制、提高傳染病防控效果提供依據(jù)，本研究中對(duì)16例COVID-19感染患者的就醫(yī)行為，包括患病、就醫(yī)過(guò)程進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2020年1月四川省南充市中心醫(yī)院被指定為COVID-19感染患者救治的定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)到統(tǒng)計(jì)截止時(shí)間2020年2月16日，四川省南充市中心醫(yī)院感染科共收治影像學(xué)檢查顯示病毒性肺炎患者99例，其中疑似新冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)2例，確診新冠肺炎16例，確診病例占相同時(shí)間段內(nèi)四川省南充市收治確診新冠肺炎患者的45.7%（16 / 35例）。16例患者中男9例，女7例；年齡10～68歲，平均45.4歲；首例收治于2020年1月25日（也是南充市首例），末例收治于2月10日。南充市2月13日開(kāi)始暫未出現(xiàn)新確診病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①疑似病例：有流行病學(xué)史及以下癥狀中的任意兩項(xiàng)：有發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀；有胸部影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。②確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)并具備以下病原學(xué)證據(jù)之一：呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本經(jīng)實(shí)時(shí)熒光酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（RT-PCR）檢測(cè)顯示COVID-19核酸陽(yáng)性；呼吸道標(biāo)本或者血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序與已知的COVID-19高度同源。

1.3 患者隔離與資料收集 經(jīng)病原學(xué)確診的同一批COVID-19感染患者安排于同一病房，2人/間；疑似患者和觀察患者安排住單間病房?；颊呓佑|史通過(guò)病歷資料獲取，經(jīng)訪談溝通再次確認(rèn)。就醫(yī)行為和癥狀感知時(shí)間經(jīng)與患者溝通獲取。為減少患者入院后的孤單和恐懼感，同時(shí)也為了減少護(hù)士與患者面對(duì)面溝通的感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)能使用微信的患者通過(guò)微信溝通：病區(qū)建立專用微信號(hào)，分別與患者添加微信。對(duì)不會(huì)使用微信的2例患者通過(guò)電話溝通。護(hù)士每班均對(duì)患者進(jìn)行健康教育、心理支持和日常問(wèn)候等。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

1.4.1 湖北接觸史 指有從疫區(qū)（武漢市或湖北省其他地區(qū)）返回的經(jīng)歷，包括：發(fā)病前14 d有武漢市或周邊地區(qū)旅行或居住史；發(fā)病前14 d到過(guò)武漢市或周邊地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；與COVID-19感染者有接觸史。

1.4.2 癥狀感知時(shí)間 指與COVID-19感染患者接觸的時(shí)間（接觸時(shí)間）至出現(xiàn)癥狀的時(shí)間間隔（有湖北省接觸史者以離開(kāi)湖北省的時(shí)間為接觸時(shí)間）。

1.4.3 就醫(yī)間隔時(shí)間 指患者從出現(xiàn)不適癥狀至首次就醫(yī)的時(shí)間間隔。無(wú)癥狀患者以接觸時(shí)間到就醫(yī)時(shí)間計(jì)算。

1.4.4 確診間隔時(shí)間 指患者就醫(yī)后至確診為COVID-19感染的時(shí)間間隔。

1.4.5 危險(xiǎn)時(shí)間 危險(xiǎn)時(shí)間=癥狀感知時(shí)間+就醫(yī)間隔時(shí)間。從有明確的湖北接觸史到確診的時(shí)間軌跡中發(fā)現(xiàn)，這個(gè)時(shí)間段中，患者不知道自己是潛在的感染源，也不知道采取相應(yīng)的自我隔離和防護(hù)措施，因此，將該時(shí)間段定義為危險(xiǎn)時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 接觸史 16例確診患者中有明確湖北行程經(jīng)歷者9例（56.3%），其中最早就診1例離開(kāi)武漢的時(shí)間是2020年1月15日，最晚1例是1月23日。其余7例無(wú)湖北接觸史，其中4例（25.0%）為有密切接觸的新冠肺炎確診家人：即病例1與病例10為夫妻關(guān)系；病例6與病例11、12、13分別為父子、夫妻及母子關(guān)系。有湖北接觸史的2例患者共感染了4人。聚集性感染3例：病例14、15為同事，均參加過(guò)婚禮攝影等人員密集活動(dòng)，1人家庭聚餐接觸過(guò)確診病例（已外院治療）。有湖北接觸史患者癥狀感知時(shí)間呈非正態(tài)分布,中位時(shí)間4.00 d; 無(wú)湖北接觸史者7例中3例出現(xiàn)癥狀，癥狀感知時(shí)間平均2.33 d。有湖北接觸史者從有癥狀到就醫(yī)的間隔時(shí)間平均（2.20±1.09）d; 患者作為潛在傳染源，感染公眾的危險(xiǎn)時(shí)間為（6.78±3.35）d。無(wú)湖北接觸史患者的危險(xiǎn)時(shí)間為(4.86±4.18)d，因樣本量達(dá)不到統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)要求，以絕對(duì)值比較，兩組患者相差約2 d，有湖北接觸史患者對(duì)公眾的感染危險(xiǎn)時(shí)間更長(zhǎng)?；颊邚木歪t(yī)至確診期間均在醫(yī)院隔離觀察治療，對(duì)公眾沒(méi)有感染風(fēng)險(xiǎn)，而確診間隔時(shí)間的絕對(duì)差異也很小，相差不到1 d。見(jiàn)表1和表2。

2.2 患者的就醫(yī)行為與認(rèn)知 16例確診患者中，13例（81.3%）表示在就醫(yī)前才通過(guò)網(wǎng)絡(luò)（8例，61.5%）或電視（5例，38.5%）知道COVID-19病毒流行的信息；另3例從周圍人口口相傳中獲悉。他們對(duì)COVID-19病毒流行相關(guān)的知識(shí)，如傳染源、傳播途徑、防護(hù)措施、自我隔離要求等知識(shí)和信息完全不知曉。有湖北接觸史的9例患者均因?yàn)槌霈F(xiàn)不適癥狀到醫(yī)院就醫(yī)被收治入院隔離?；颊邉?cè)朐簳r(shí)對(duì)醫(yī)院要求隔離有明顯的抗拒感，一方面對(duì)自己可能感染疾病持否認(rèn)態(tài)度，甚至拒絕治療、絕食（病例1）；另一方面對(duì)隔離有恐懼感，表現(xiàn)為自言自語(yǔ)，反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員是否害怕等。疾病控制中心或社區(qū)工作人員打電話詢問(wèn)行程史會(huì)使患者緊張。當(dāng)醫(yī)生告知疾病確診的信息以及疾病的傳染性時(shí)有的患者會(huì)憤怒，產(chǎn)生自卑感和罪惡感。16例患者中開(kāi)始拒絕隔離1人（病例1），住院2 d后依從性好轉(zhuǎn)，共住院14 d。6例（37.5%）表現(xiàn)有恐懼感，持續(xù)時(shí)間約3 d。14例（87.5%）有緊張感，持續(xù)時(shí)間平均約5 d。

表1 新冠肺炎確診患者的就醫(yī)行為觀察

表2 有湖北接觸史和無(wú)湖北接觸史新冠肺炎確診患者的就醫(yī)行為觀察指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 控制輸入性病例是本次疫情防控的重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié) 四川省與湖北省相鄰，尤其是南充市及附近地區(qū)有動(dòng)車與武漢市相通，加上四川省為外出務(wù)工人口大省，控制輸入性病例是防控疫情的關(guān)鍵。從本組資料可見(jiàn)，本地區(qū)COVID-19感染以輸入性感染（即疫情發(fā)生后從湖北省且主要是武漢市返回南充的人員）為主，占56.3%。輸入性病例主要造成家庭成員的感染，被家庭成員傳染者占全部確診患者的25.0%（4/16例），占非湖北接觸患者的57.1%（4/7例）。因此，由湖北疫區(qū)接觸導(dǎo)致的感染構(gòu)成比達(dá)到81.3%（13/16例），說(shuō)明湖北以外地區(qū)早期的疫情防控應(yīng)以有效管控有湖北接觸史的人員為主。由于COVID-19感染患者在無(wú)癥狀的潛伏期也有傳染性［1］，因此，從有接觸史開(kāi)始到就醫(yī)隔離時(shí)患者都是潛在的傳染源，我們將該時(shí)間段定義為危險(xiǎn)時(shí)間。從表1和表2可見(jiàn)，有湖北直接接觸史患者的危險(xiǎn)時(shí)間平均高達(dá)6.78 d，高于無(wú)湖北接觸史患者的4.86 d。無(wú)湖北接觸史患者7例中4例為家人聚集發(fā)病。本研究中分析了16例確診患者的就醫(yī)相關(guān)時(shí)間，因樣本量小，不適合進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，僅以絕對(duì)值進(jìn)行比較。但因?yàn)镃OVID-19病毒傳染力強(qiáng)，時(shí)間暴露風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)臨界值，只要存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間，就存在傳播風(fēng)險(xiǎn)，因此，差異檢驗(yàn)并無(wú)臨床實(shí)際意義。

3.2 群體傳染病健康素養(yǎng)的培訓(xùn)是未來(lái)傳染病防控重點(diǎn) 分析本次感染患者的就醫(yī)過(guò)程和行為發(fā)現(xiàn)，患者缺乏COVID-19病毒流行的基本信息，沒(méi)有基本的疾病知識(shí)和防控方法是造成病毒持續(xù)傳播的重要原因。有湖北接觸史的患者癥狀感知時(shí)間中位數(shù)是4 d，而就醫(yī)間隔時(shí)間為（2.20±1.09）d，說(shuō)明患者的就醫(yī)決策主要依據(jù)是否有癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，就醫(yī)意識(shí)較好。從患者就醫(yī)過(guò)程和行為中可以發(fā)現(xiàn)，患者普遍缺乏隔離防范意識(shí)而導(dǎo)致家人及社區(qū)人群感染。有湖北接觸史的患者最早離開(kāi)武漢的時(shí)間為1月15日，最晚為1月23日，1月20日—23日有6人就診。這段時(shí)期有關(guān)COVID-19病毒流行的各種信息在網(wǎng)絡(luò)及其他媒體已經(jīng)很多，但患者表示僅從網(wǎng)絡(luò)和電視上得知此事，對(duì)與自我保護(hù)、疫情防控至關(guān)重要的防控知識(shí)和健康行為完全不知，例如，不知曉接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控，沒(méi)有佩戴口罩、洗手等感染防控的基本意識(shí)。

針對(duì)患者的抗拒、恐慌、緊張情緒，我院醫(yī)務(wù)人員與早期入院患者在住院過(guò)程中及時(shí)溝通信息，了解患者心理狀態(tài)，講解COVID-19病毒的防護(hù)知識(shí)，指導(dǎo)其正確洗手、咳嗽禮儀、醫(yī)學(xué)觀察和居家隔離等知識(shí)后，患者治療依從性均明顯改善。

在SARS及禽流感等傳染病發(fā)生后，有學(xué)者開(kāi)始關(guān)注傳染病健康素養(yǎng)的研究［2-3］。傳染病健康素養(yǎng)指?jìng)€(gè)體或群體具有的預(yù)防傳染病的相關(guān)技能、行為與知識(shí)，代表對(duì)傳染病防控的認(rèn)知和社會(huì)技能［3-4］。健康素養(yǎng)水平不僅與健康后果相關(guān)，也影響健康服務(wù)的合理應(yīng)用。在傳染病防控中，低傳染病健康素養(yǎng)會(huì)給防控帶來(lái)負(fù)面影響，包括不能及時(shí)識(shí)別傳染病信息和風(fēng)險(xiǎn)，缺少基本的防控意識(shí)和行為，依從性低等［4-5］。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展這方面的研究比較少，而且多為橫斷面調(diào)查研究，對(duì)干預(yù)的研究還未見(jiàn)報(bào)道，今后可以把群體傳染病健康素養(yǎng)培訓(xùn)作為社區(qū)護(hù)理的重要內(nèi)容進(jìn)行研究和實(shí)踐。