李丹

【摘 要】股骨頸骨折是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，其骨折線絕大部分位于關(guān)節(jié)內(nèi)，故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折。在全身骨折中，股骨頸骨折的發(fā)病率約占3.58%。隨著社會(huì)老齡化加劇，股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸增加，受限于股骨頸骨折功能解剖特點(diǎn)，與一般的骨折相比，股骨頸骨折的愈合率更低，其不愈合率約為5%～10%[1]。如何有效地治療股骨頸骨折已成為了臨床上亟待解決的難題。本文就近年來(lái)股骨頸骨折治療的最新進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折;手術(shù);內(nèi)固定;關(guān)節(jié)置換

【中圖分類號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）04-0296-01

股骨頸骨折是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，其骨折線絕大部分位于關(guān)節(jié)內(nèi)，故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折。在全身骨折中，股骨頸骨折的發(fā)病率約占3.58%。隨著社會(huì)老齡化加劇，股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸增加，受限于股骨頸骨折功能解剖特點(diǎn)，與一般的骨折相比，股骨頸骨折的愈合率更低，其不愈合率約為5%～10%[1]。如何有效地治療股骨頸骨折已成為了臨床上亟待解決的難題。本文就近年來(lái)股骨頸骨折治療的最新進(jìn)展做一綜述。

1 分型

Garden分型是目前國(guó)際上股骨頸骨折最常用的一種分型，其按照骨折損傷程度將股骨頸骨折分為四種類型：Ⅰ型為不完全骨折;Ⅱ型為完全骨折但骨折未發(fā)生移位;Ⅲ型為完全骨折且有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移;Ⅳ型為完全骨折且完全移位，患者股骨頸段發(fā)生明顯外旋和上移。Ⅰ型和Ⅱ型由于骨折損傷程度較小，屬于穩(wěn)定型骨折;而Ⅲ型和Ⅳ型骨折端位移較嚴(yán)重，骨折損傷程度較大，屬于不穩(wěn)定型骨折。Ⅰ～Ⅳ型骨折發(fā)生股骨頭塌陷和缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)逐級(jí)增大。

2 手術(shù)治療進(jìn)展

隨著外科手術(shù)技術(shù)日漸成熟，以及近年來(lái)骨科內(nèi)植物的迅速發(fā)展，采用手術(shù)治療股骨頸骨折已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)可。骨瓣移植術(shù)、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等是目前臨床上手術(shù)治療股骨頸骨折最常用的方式，老年股骨頸骨折患者一般采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，而骨瓣移植術(shù)主要適用于年輕患者。據(jù)調(diào)查，大部分醫(yī)生建議對(duì)60歲以下的患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，而對(duì)于高齡患者（>80歲）則建議采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.1切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中出血量少，并不會(huì)造成太大創(chuàng)傷。對(duì)于確定行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者，部分學(xué)者建議應(yīng)盡早甚至急癥手術(shù)進(jìn)行治療，早期手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠有效降低骨不連和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率。目前臨床上常用空心螺釘內(nèi)固定、滑動(dòng)螺釘加側(cè)方鋼板內(nèi)固定等內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，無(wú)論是采用何種內(nèi)固定方式，都需要對(duì)骨折進(jìn)行良好復(fù)位。

2.1.1 空心螺釘內(nèi)固定

空心螺釘內(nèi)固定方式是將3枚空心加壓螺釘以等腰三角形方式置入患者股骨頸，其支撐效果理想，能夠抗剪、抗扭，而以倒等腰三角形方式置入比正等腰三角形方式置入能夠獲得更高的抗壓性能。

2.1.2 動(dòng)力髖螺釘

滑動(dòng)螺釘加側(cè)方鋼板固定方式中以動(dòng)力髖螺釘最具代表性，動(dòng)力髖螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)符合生物力學(xué)特點(diǎn)。動(dòng)力髖螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，能夠動(dòng)力加壓等，此外，由于動(dòng)力髖螺釘靜力固定的穩(wěn)態(tài)作用能夠顯著減低手術(shù)后固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

目前越來(lái)越多的臨床研究資料支持采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療股骨頸骨折患者，尤其是老年患者。雖然與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間相比于其他術(shù)式更長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷也較大，但股骨頭缺血性壞死、股骨頭塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，并且患者能夠在術(shù)后早期負(fù)重，同時(shí)能夠更早地進(jìn)行功能性鍛煉，有助于患者康復(fù)，避免了由于長(zhǎng)期臥床而引發(fā)的一些列并發(fā)癥，并且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果理想，幾乎能夠避免二次手術(shù)。唐俊等[2]研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療相比，治療有效率更高，術(shù)后并發(fā)癥少，且患者后期病情復(fù)發(fā)率更低，療效遠(yuǎn)高于內(nèi)固定。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有兩種形式，即半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換式[3]。過(guò)去的研究報(bào)道多數(shù)認(rèn)為，與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的脫位率更高，因此在臨床治療股骨頸骨折中的應(yīng)用較少。然而，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于其具有術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好、返修率低等優(yōu)勢(shì)而越來(lái)越受關(guān)注。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，并且患者二次手術(shù)率更低[4-5]。然而，相關(guān)學(xué)者指出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率明顯增加，這可能歸因于在手術(shù)過(guò)程中髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的破壞程度過(guò)大，同時(shí)也有可能是由于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大。大直徑的人工股骨頭能夠顯著改善髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，此外，采用前側(cè)路徑和保護(hù)后側(cè)關(guān)節(jié)等方式均被證實(shí)對(duì)于提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是有利的。股骨頸患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠盡早進(jìn)行恢復(fù)性功能鍛煉，從而很大程度上避免了患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死和骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，降低了再次手術(shù)率，但該技術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)較大，患者在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后往往過(guò)于擔(dān)心發(fā)生脫位而減少了恢復(fù)性訓(xùn)練，這對(duì)于患者的早期恢復(fù)是極為不利的。

2.3 骨瓣移植

對(duì)于高能量損傷所導(dǎo)致的股骨頸骨折，在骨折斷端常有粉碎骨質(zhì)塊，這造成手術(shù)治療的難度大大增加。常規(guī)的閉合復(fù)位和單純內(nèi)固定方式往往無(wú)法獲得令人滿意的骨折愈合率，而當(dāng)粉碎性骨折塊逐漸被吸收后，骨折斷端將出現(xiàn)明顯的骨缺損，這將導(dǎo)致手術(shù)失敗。目前，臨床上常采用切開(kāi)復(fù)位+肌骨瓣移植內(nèi)固定術(shù)治療存在粉碎性骨塊的股骨頸骨折。

3 小結(jié)

綜上所述，近年來(lái)經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)療工作者以及學(xué)者的努力，人們對(duì)于股骨頸骨折的認(rèn)識(shí)逐漸加深。目前，隨著外科手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提高，以及相關(guān)植入材料的發(fā)展，股骨頸骨折的臨床治療方法已經(jīng)得到較大程度改進(jìn)，手術(shù)治療方式日漸完善。移位型股骨頸骨折患者臨床治療方式的選擇應(yīng)充分考慮患者的年齡、身體狀況、骨折類型等因素制定個(gè)性化的治療措施，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇仍存在較大爭(zhēng)議，臨床醫(yī)生對(duì)于股骨頸骨折的治療應(yīng)兼顧患者的身體狀況、預(yù)后以及醫(yī)療負(fù)擔(dān)等慎重考慮，從而達(dá)到最佳的治療效果。

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